心功能不全治疗的进展-朱俊

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心功能不全治疗的进展阜外心血管病医院 朱俊

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有关心衰理论和实践的进展

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有关心衰理论和实践的进展 第一阶段(解剖学阶段):——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药(洋地黄)和利尿 第二阶段(血流动力学阶段): ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物

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有关心衰理论和实践的进展 第三阶段(神经体液阶段):——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的作用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成 为预后的不利因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的 临床应用 第四阶段(分子生物学阶段？): ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？心肌细胞移植?

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有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展： 微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 宏观方面：大规模临床试验(循证医学) ——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、 心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等

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急性左心衰治疗中的一些问题

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急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择 一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂：在三大类药物中首选 ——作用：利尿，血管扩张(静脉为主),减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40~200mg 血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷， 大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油 效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用

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急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择 洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血 管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用(房扑 效果可能不好) 非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 其它：氨茶碱类，激素类等

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急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用 ——正常心肌已处于最大被刺激状态 ——缺血心肌对洋地黄不起反应 ——正常心肌与缺血心肌运动不协调 ——梗死数日后可显示满意的作用 临床应用指

征： ——AMI合并心衰和快速房颤(房扑) ——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 ——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后

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急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法 气管插管并终末正压通气: ——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿 ——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP>18mmHg,经呼吸 器50%氧通气后PaO2<60mmHg ——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO2>80mmHg; PAWP<18mmHg ——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血 量下降，血压下降

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急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法 血液滤过(CAVH,CVVH): ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 ——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP> 18mmHg;伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全 机械辅助循环： ——IABP:用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量 ——左心辅助泵：当PAWP>18mmHg,CI< 1.8L/min.kg,平均动脉压<65mmHg时考虑应用

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关于洋地黄在心衰中的应用

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关于洋地黄在心衰中的应用 至今已应用200余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药 物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地 位 已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了 比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价

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洋地黄研究组实验(DIG)N Eng J Med 1997;336:525-533

目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率 的作用 观察疾病:充血性心力衰竭 设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：6800例LVEF≤0.45,988例LVEF>0.45,所有病 人都是窦性心律，都有心衰 治疗：地高辛或安慰剂 随访：37个月(28~58个月) 伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂

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洋地黄研究组实验(DIG) 结果:LVEF≤0.45组事件 总死亡率 心血管死亡率 心衰恶化死亡 住院 心血管病住院 心衰恶化住院 室性心律失常和 猝死 地高辛组(%) 安慰剂组(%) 34.8 29.9 11.6 64.3 49.9 26.8 4.2 35.1 29.5 13.2 67.1 54.4 34.7 4.3 p 0.80 NS 0.06 0.006 <0.001 <0.001 NS

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洋地黄研究组实验(DIG) 在LVEF>0.45组，二组死亡率相同 结论：在心衰(LVEF≤0.45)中，地高辛使住院率和因 心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常 的发生率与对照组无异

目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改 善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全

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非洋地黄正性肌力药物

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非洋地黄正性肌力药物分类： 拟交感胺：多巴胺、多

巴酚丁胺、对羟苯心胺、

吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 胰高血糖素 1.6-二磷酸果糖

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非洋地黄正性肌力药物拟交感胺 机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作

用 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正 性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用， 不利于心衰的治疗