[gbk] 慢性肾脏病的一体化防治-090618

慢性肾衰竭的 诊断与治疗血透室 刘广雪单

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慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾 功能损害导致一系列代谢紊乱所表现的临床综合征

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慢性肾脏病(CKD) GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以 有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常

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CKD的分期分期1 2 3 4 5

临床情况肾损害，GFR正常或升高 肾损害，GFR轻度下降 肾损害，GFR中度下降 GFR严重下降 肾功能衰竭单

肾小球滤过率GFR (ml/min/1.73m2)≥90 60~89 30~59 15~29 <15或透析击此处编辑母版标题样式

肾小球滤过率的估计 肾小球滤过率(GFR)的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率(GFR)可以通过一些预测公式来估计，较 好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、 种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较有实用价 值 成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式 儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式

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Cockcroft-Gault 方程CCr(ml/min)= (140-年龄)×体重 × (0.85女性) 72×SCr

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MDRD研究方程方程7 GFR(ml/min/1.73m2) =170×(Scr)-0.999×(年龄)-0.176×(BUN)0.170×(Alb)+0.318×(0.762女性)×(1.180非洲美籍 人) 简化的MDRD方程 eGFR(ml/min/1.73m2) =186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)× (1.210非洲美籍人)单 击此处编辑母版标题样式

肾小球滤过率的估计 血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平， 应报告根据预测公式估计出的GFR值 自动分析仪生产商和临床实验室应该按照国际标准校 准血清肌酐测定试验

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肾小球滤过率的估计 用收集尿液的方法(例如24小时)测定GFR并不优 于公式预测。24小时尿液样本可提供如下有用信 息： 估计特殊饮食者的GFR(例如：素食，补充肌氨酸等), 或特殊肌肉容量者的GFR(例如：截肢，营养不良，肌 肉消耗等) 评估饮食和营养状态 是否需要开始透析

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慢性肾衰竭透析人群病因(1999年全国透 析移植登记)病因慢性肾小球肾炎

百分数49.9%

糖尿病高血压 多囊肾

14.5%9.6% 2.8%

其他

23.2%

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慢性肾衰竭的诊断： 病史： 一般有慢性肾脏病的病史，起病缓慢，病程长，在 CKD基础上逐渐出现

肾功能减退； 也可以起病隐袭，首发尿毒症表现； 还有一些因急性肾衰治疗无效而转为CRF

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临床表现：临床各个系统均可表现异常。 如常见食欲不振、恶心呕吐、贫血、出血倾向、水 肿、高血压、心力衰竭、皮肤搔痒、夜尿增多；代谢性酸 中毒；严重者表现为精神神经异常，甚至出现谵妄、幻觉、 昏迷等。尿量初期可增多，晚期少尿甚至无尿

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辅助检查：血尿素和肌酐升高 可有蛋白尿和血尿 正细胞正色素性贫血，伴或不伴血小板减少 血钙降低，血磷升高，甲状旁腺激素增高，部分患者 超声检查见甲状旁腺增大 水、电解质紊乱和代谢性酸中毒表现 B超示双肾缩小( ),皮、髓 质结构模糊 其他可有C反应蛋白升高、血脂代谢紊乱等单 击此处编辑母版标题样式

这一点最重要

应当注意：当发现双肾萎缩，则CRF诊断无疑。 而有些系统性疾病进入CRF时肾并不小，如糖尿

病、多囊肾、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等。如果双肾不小，须配合患者的eGFR来诊断，临床难以确 定时，肾活检可以明确诊断

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慢性肾衰竭的治疗原则：依据肾功能损害的程度不同，治疗措施也不完全相同。

早、中期的主要治疗方法包括病因可加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏病进展治疗、并发症治疗，尤 其是心血管并发症的治疗等

终末期肾衰竭(ESRD)的治疗除了上述如并发症治疗(纠正贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒 和低钙高磷、心力衰竭等)外，其主要治疗方法为肾脏替 代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾移植 单击此处编辑母版标题样式

治疗策略： (一)非替代治疗： 1.严格控制血压，延缓肾脏疾病的进展和防止心血管 并发症 如无禁忌，可首选ACEI和(或)ARB,可用多种降 压药联合治疗使血压达标。

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延缓慢性肾脏病进展 积极治疗高血压 降压目标值： 尿蛋白<1g/日，BP<130/80mmHg以下 尿蛋白>1g/日，BP<125/75mmHg以下

降压药物选择： 选择长效降压药，并根据具体情况合理搭配 优先选择ACEI和/或ARB:独立于降压的肾脏保护 作用单 击此处编辑母版标题样式

ACEI/ARB类药物的作用特点： 可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统活性，除 能降低全身血压外，还可以扩张出球小动脉，减低囊内压， 减少蛋白尿，对肾脏具有保护作用，可延缓肾功能损害的 进展 该药的副作用有干咳和高血钾等 肾功能不全患者使用该类药物时应定期检测血肌酐和血钾 变化，尤其当血肌酐>3-5mg/dl

时需慎用 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄者禁用 使用时如发现短期内血肌酐上升超过基线30%时须停药观 察并排除存在缺血性肾病，如超过基线值50%时须停药单 击此处编辑母版标题样式

(1)ACEI 贝那普利 福辛普利 依那普利 卡托普利

10-20mg 10-20mg 5-10mg 12.5-25mg

qd qd qd或bid tid

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