手术病人回访记录表

宁阳县第二人民医院手术内置物病人随访记录表姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 术者： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 术后30 天 年 月 日 术后6 个月 年 月 日 术后1 年 年 月 日随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名： 随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名： 随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

术后1 年

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

术后1 年

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

术后1 年

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常

3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、 流液、流脓、有/无压痛、全/部分 愈合、无异常 3、其他： 签名：

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宁阳县第二人民医院手术无内置物病人随访记录表姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 姓名： 性别： 住院号： 联系电话： 住院科室： 术者： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 术者： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 住址： 年龄： 手术时间： 手术名称： 内置物名称： 术后2 周 年 月 日 术后30 年 月 日随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名： 随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

术后30 天

年 月 日

术后6 个月

年 月 日

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

随访内容： 1、身体状况：好、差、一般 2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、 流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常 3、其他： 签名：

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