医保制度改革思考

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医保制度改革思考

目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群，让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。医疗保障制度改革，应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。

一、实现医疗保障全面覆盖

目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖，建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。其中，公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分；应当实行制度化的社会医疗救助体系；商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分，满足人们更高层次的医疗保障需求。

为了通过“三支柱”的医疗保障制度实现全民覆盖，改革的

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基本思路是把扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革结合起来，同步推进这两项工作，使二者形成良性互动。为此，医疗保障制度改革的实施路径应当主要包括三个方面：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。

在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。未来医疗保障制度之间的整合包括城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的整合、社会医疗保险与医疗救助的整合以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合等三个方面。

二、将意外伤害纳入基本医疗保险管理的思考

在医保工作实践中，有不少参保人因第三人或非第三人的原因受到意外伤害。 对于因第三人造成的意外伤害， 《社会保险法》 已就其医疗费用垫付和追偿机制做出了明确规 定。 而对于意外伤害案例中占较大比例的非第三人造成的 伤害， 受伤害人的医疗费用负担如何解决， 一直是医保工作者思考和探索解决的问题。医保工作人员在对意外伤害进 行认定过程中应着重把握三点： 首先看意外伤害是否为当事人主观故意行为， 即因违法、犯罪或自杀、自残等主观故意行为

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造成的伤害不能纳入医保报销范围。 其次，看意外伤害事故是否存在第三方责任主体。凡是涉及第三方赔偿以及应纳入工伤保险赔偿范围的不纳入医保意外伤害报销范围。 最后，对意外伤害的认定， 应认真进行勘验核实， 如有疑义的，可会同公安、交通等相关部门联合进行调查取证。医保部门承办意外伤害报销业务只是对医保支付范围的拓宽，并不等同于在医疗保险范围之外附加了另一险种。 社会医疗保险与商业保险不同，其保障的是参保人员的基本医疗需求， 旨在体现社会保险的公益性及福利性。 对意外伤害的保障范围也仅限于对医疗费用的补偿。 至于因意外伤害导致的收入损失、 交通费、 精神损失费、营养费用等没有补偿责任。 对于较高层次的保障需求， 参保人仍然需要通过投保商业保险来实现。

可采取如下措施，一是简化申报程序，建立驻院专查制度。有条件的地区可以在二级以上医院设立驻院专查人员， 也可以直接委托医院医保办人员负责意外伤害申报登记及核查工作。 这种做法将申报及核查环节合二为一，减少参保人在医保部门及医院之间来回跑腿的环节。 核查人员也能在患者入院时第一时间会同医生做好意外伤害询问笔录工作， 及时核实患者是否医保参保人，切实将核查工作落到实处。二是完善认定制度， 实行重点案例重点认定在引起意外伤害的各类原因中， 除了事故以外的伤害大多可以在初始申报时直接判定是否符合政策规定，

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无需全部提交到医保重大事项联席会议进行认定。 而对申报事实不清楚、 属于交通事故或故意伤害的案例， 医保部门应视为重点案例， 需集中力量进行重点调查， 并以调查结果以及交通、 公安等有关部门出具的认定报告为依据， 提交医保重大事项联席会议进行认定。三是加快实现意外伤害申报信息化管理。可在现有的基本医保信息管理软件中增设意外伤害管理模块。对申报意外伤害的参保人，可在入院登记时直接录入医保结算系统意外伤害管理模块中。与正常疾病住院的参保人不同， 受伤害人出院后需先全额垫付资金， 待医保部门认定后， 对符合意外伤害报销政策的患者，医保部门根据定点医院上传的费用信息及系统自动结算的费用结果，把应由医保基金支付的资金直接结付给参保人。这样既减少了因手工结算导致待遇支付等待期长的问题，也有利于医保部门及时准确掌握意外伤害数据信息，评估意外伤害管理办法的实施情况，为领导决策提供依据。

三、建立医保目录外高额消费补偿制度

某县某小学教师罹患白血病，花费上百万，家庭负担沉重。此类案例引人思考，对于医保目录外的高消费群体，应建立医保目录外高额消费补偿制度，对于达到一定标准的目录高消费进行部分补偿，开展补偿高额医疗费用的大病保险工作，探索建立多层次的大病补充保险。规范政府大病保险招标投标与合同管理，严格执行商业保险机构基本准入条件，不断提升大病保险管理服

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务能力和水平。