2012中医首页新规范(5)

附件3

住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。

十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。

十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，

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修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十六、删除了“医院感染名称”。

十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。

二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。