新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

姓名 出生年月 社会 保障号 联系电话 （座机） 现居住地 地址 登记类型 代办人 姓名 定点医疗机构（盖章） 定点医 疗结构 定点医疗机构（盖章） 定点医疗机构（盖章） 性别 参保单位 联系电话 （手机） 人员类别 离、退休时间 退休、离休 省 市 区（县） 镇（乡） 街（村） 异地安置（ ） 长期异地居住（ ） 电话 名称 联系人 名称 联系人 名称 联系人 联系电话 联系电话 联系电话 证件号码 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 备注 1、本表一式两份，一份留参保地医疗保险经办机构存档，一份参保人员留作报销凭据。

2、本登记表自备案之日起生效，参保人员决定去外地长期居住，在没有生病住院前，需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。

3、长期居外：备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行，满一年的可自动转为异地安置；长期居外办理第一年，住院报销起伏线2000元。

4、异地居住期间，参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药店的费用，否则长期居外备案手续自动终止。

5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所居住证明（必须加盖派出所户籍处公章和有关部门公章；户口为新乡市的人员）。

6、异地安置人员需提供户口本复印件或异地身份证复印件（户口已迁往外地人员）。 7、新乡市社会医疗保险管理局联系电话 0373-3060239

同意到期顺延 是（ ） 否（ ） 办理人： 年 月 日