护理文书书写管理办法及质量评定标准细则(2)

（二） 中度缺陷 1、

入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、

转出无护理记录； 2、 3、 4、 5、 6、 7、

重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原

因； 8、 9、

血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指

导及宣教。 （三） 重度缺陷 1、 2、

记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记

录不一致； 3、

未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使

用血管活性药无血压监测记录； 4、 5、

护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、 手术记录单

（一） 轻度缺陷 其他项目漏项一处 （二） 中度缺陷 1、 2、 3、 4、

无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、 其他 （一） 轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。 （二） 中度缺陷 1、 2、

医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三） 重度缺陷 1、

严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改

不签名，患者姓名写错； 2、

未按要求观察病情。