医院医疗纠纷投诉登记表

百度文库- 让每个人平等地提升自我

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伊犁州**医院投诉登记表

投诉方式：□来电□来访□来信□其他

投诉人姓名与患者关系

患者姓名性别族别

患者年龄住院号/门诊号

患者住址患者工作单位

联系电话投诉日期年月日被投诉科室被投诉人

首

诉

记

录

记录人：投诉人：20 年月日调查

核实

情况

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2 调查人：科主任（护士长）：当事人：

科室

处理

意见

科室主任（护士长）：当事人：年月日

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领导意见

领导签字： 年 月 日

反馈记录 反馈内容简述：

投诉人对投诉处理的满意度：

满意□ 一般□ 不满意□

分析整

改建议

（由 受

理部门 填 写）

产生原因 整改建议

审核人：