三甲评审检查内容分类汇总(药事)

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项目 始会议记录、决议。要求提供相应的文档资料。 。

考核内容 检查医院药事管理与药物治疗学委员会及相关的的药事管理小组成立的院发文件以及职责、工作制度的相应文件、人员组成；检查药事会的原 检查医院人事部门提供的药学专业技术人员和医院全体卫生专业技术人员的名单。检查药学部门的工作职责、人员情况、各班组等二级药学部 门的设置情况。要求提供相应材料。检查检查药学部门负责人、高级职称人员的学历证明、职称聘任证书。药学部门技术人员的名册、学历证 明、职称聘任证书、各级药学技术人员的岗位职责。药学部门对各级技术人员培养、考核的制度及落实情况。 医务部门有专人负责医院药物治疗相关的行政事务。药学部向医政部门指定人员提供药物治疗相关的行政事务技术资料/医务处行驶行政管理 (干预) 。检查医务部门与药学部门在医院药事管理中的各自职责、协调机制的文件规定。执行情况 查看医院每年用药金额排序前十位的药品明细，分析其与应检医院性质及主要诊疗病种的相符性、合理性。分析报告、反馈、整改措施及整改 结果，体现持续改进 检查医院药事管理制度、工作流程、工作总结；对存在问题持续改进的措施、计划；不断改进的结果。检查医院“药品处方集”和“基本用药 目录” 随机抽查医院运行药品目录中 。 “一品两规” 的落实情况。 “药品遴选制度” 随机抽查运行药品目录中 1-2 个品种的药品遴选过程。 检查 ， . 检查医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。抗菌药物的购置、使用符合 2012 年卫生部抗菌药物专 项整治的要求。检查医院对药事法规的宣传、教育、培训的情况。要求提供纸质或图像资料。有落实药事法规的奖惩机制。 检查药学部门质量与安全管理小组——组成及人员资质情况(职务、职称、工作岗位) 、日常对本部门安全质量管理召开的会议记录、小组成 员定期参加质量管理知识和基本技能培训教育的材料。 每季度对全院药学质量与安全进行的总结分析报告。 定期向临床科室通报医院用药安全 监测结果的报告和改进建议。提供应用质量管理工具进行药事质量管理改进的案例 1 个。 基本药物：检查医院用药目录是否包含国家基本药品目录，并有采购和库存记录；根据改进措施，提高国家基本药物(门诊、住院)的使用 比例；检查医院有优先使用《国家基本药物》的制度、奖惩机制。检查具体执行情况。检查医院使用《国家基本药物》的品种数占医院药品总 是的比率？使用金额占整个用药金额的比率？查阅基

本药物临床应用、基本药物处方集、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系；查阅 专人对医师处方是否优先合理使用基本药物进行检查、分析及反馈的记录； 查看合理用药管理制度、管理小组：现场抽查至少 3 个科室，每个科室至少 1 名医生的 100 张处方，抽选药师进行点评、5 个主要诊治病种病 历各 10 份组织临床药师进行点评，查看临床药物治疗是否遵循合理用药原则、药品说明书、 “临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定。查

相 关 证 件 及 记 录

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看医师处方的相关制度是否符合《处方管理办法》的要求，包括处方的格式、内容和患者凭打印并签名的纸质处方取药等程序。查看处方调剂 的相关制度，是否按照《处方管理办法》包括药师对处方适宜性审核、调配发药，对患者进行用药交代；查看现岗药师对处方进行适宜性审核 和调配发药，根据具体情况对患者进行用药交代，询问药师适宜性审核的内容。询问药师四查十对的内容和处方适宜性审核内容。查看超说明 书用药管理规定与调配药品的程序，查看相应的执行情况。查看临床超说明书用药时是否有药事会审核、备案过程和患者或家属签署知情同意 书的过程。查看是否有临床用药形成监控和超常预警的体系，相关的文件资料，对临床超常用药趋势是否及时进行干预，有否记录和改进的措 施。查看改进措施落实的相关情况，是否进行追踪评价，是否有持续改进的成效。现场抽查的处方查看内容：医师签字与留样是否一致；开具 药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致(不符的应有药事会备案说明材料) ;处方书写是否规范、完整，开具处方 是否使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量。查看应检医院“处 方管理实施细则” ,是否根据《处方管理办法》对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。查看应检医院医师处方权 授予的文件和医疗管理、药学部门医师处方签名或签章留样备案。 处方及病历点评：查看是否制定医院处方点评制度和处方点评实施细则，成立医院处方点评管理组，是否有相应的工作职责，和执行记录。 查看每月门急诊处方和出院病历点评记录。每月点评门急诊处方和出院病历点评的数量，原始记录，有无分析总结、反馈和整改记录。是否对 不合理处方进行干预，有无措施和干预记录，以及干预后的结果反馈。查看定期发布的处方评价指标与评价结果，是否有定期通报和超常预警 记录。是否将其纳入医院质量考核

目标，实行奖惩管理制度，相关的奖惩记录和通报记录。每年是否开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每 年每项评价不少于 4 次。查看是否有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评，是否专项点评抗菌药物临床使用，重点点评的病例包 括哪些。是否根据点评结果，提出整改措施并加以落实，提高合理用药，提供相关后续的改进情况追踪记录资料。 麻醉、精神等特殊药品处方点评记录，现场抽查麻醉、一精处方 50-100 张，检查麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定，包 括品种和相应的处方、剂型和给药的天数、用量等，计算不合理处方率和药品通用名使用率。查看上一年度连续 6 个月处方点评记录，是否对 处方质量进行检查，检查结果是否与医师考核挂钩、反馈情况有否记录。 医嘱执行：查看原件及相关记录，执行给药医嘱的护理人员是否经过资格认定及相关培训。抽选查看 2 名护理人员——用药医嘱抄录和核对 过程，检查准确性，转抄者是否有签名。查看防范给药差错的相关措施，执行处方或医嘱给药过程，是否对药品名称、用法用量、给药途径、 药品效期、外观质量等进行核对检查，并签字确认。询问在给药前后对患者应做哪些观察，出现问题应怎样解决。应当观察患者用药过程中的 反应，发生异常应与医师沟通。给药前是否告知患者所使用的药物，询问患者 2 名是否知晓所使用的药物。是否按照给药时间分次为患者发放

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口服药，并说明用法。是否有给药差错分析，整改和持续改进的记录。抽查病历，患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药是否在病历中 记录，病程记录中是否对用药有明确的用药依据及分析。抽查护理记录，护理人员对患者的每次给药是否有相应记录。抽查出院或转院病历， 是否所有的用药信息(长期和临时医嘱)及时归入病历留存。 查看应检医院有无特殊情况下患者自带药品的相关规定，应注明凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品， 确需使用应符合医院的有关规定。 处方(医嘱)调剂：抽查审方药师资质，是否由药师及以上人员承担，询问药师审方依据。查看对不规范处方、用药不适宜处方进行干预的 措施及记录，是否及时与医生沟通，结果如何有否记录。查看调剂处方流程是否合理，按有关规定做到“四查十对” ,调剂过程(查处方)是 否有第二人核对签字，独立值班时双签字核对。询问调剂药师 1-2 名相关的操作流程。查看发出的药品是否标有用法用量和特殊注意事项。发 药时对患者是否进行用药交代和用药指导，是

否关注特殊群体的用药指导，是否有为患者提供书面用药指导材料。询问调剂药师 1-2 名相关的 操作流程或询问患者是否知晓所取药品的使用等注意事项。查看有无发药差错登记、报告制度和处理程序，执行记录。查看是否有差错分析制 度，及相应的改进措施，并定期进行差错防范培训，有否记录。计算调剂室年出门差错率，是否≤0.01%。查看药师对处方或用药医嘱的适宜 性审核流程是否在处方药品计价收费和调剂之前。是否有促进临床合理用药持续改进的措施，是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验、 对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 用药咨询：是否设有用药咨询窗口(台) ,提供合理用药咨询服务药师的资质：主管药师或临床药师。由专职药学人员为患者提供用药咨询、 查看是否有咨询记录，针对患者咨询的常见问题是否开展合理用药宣传工作(宣传资料定期更新) ,记录影像资料等。 培训：有无对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训，查看记录。 不良反应等：是否具备药品不良反应与药害事件监测报告相关的管理制度(管理小组、工作制度和职责、报告制度和流程、不良反应应急预 案) ,同时查看不良反应与药害事件的报告是否由专人负责，并由负责人对报告程序做简要介绍。是否建立院内药品不良反应事件信息平台。 是否具备不良反应的原始记录，并抽查 2-3 份非预期的、严重的药物不良反应原始记录，原始记录要求具备患者信息、怀疑药物、不良反应的 判断、处理、转归等相关内容。是否对严重药品不良反应或药害事件的临床救治做医疗记录并保存相关药品、物品留样。抽查 2-3 份救治记录 及留样。是否有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施，并随机抽取报告人员核实。抽查应检单位的严重用药错误报告，检查报告中是否对 事件进行了分析，提出解决方案和整改措施。 应急突发事件：是否具备突发事件药事管理应急预案，预案中组织人员架构层次清晰，所涉及的各部门、部门间有否明确分工及合作；对突

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发事件善后工作及还原应急能力的规定。抽选一名药学人员进行突发事件现场演习。是否有突发事件医疗救治药品目录。 (突发事件性质) 。查 看突发事件药事管理应急预案执行培训记录，抽选 2-3 名药学人员询问预案流程和岗位职责。查看药剂科应急药品的数量、效期。同时抽选 3-5 个病区的应急药品基数、效期。是否有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案，并询问相关人员保障方案的执行情况或例举 具体事例资料。 临床药学：查

看临床药学科(室) 、其负责人、临床药师制度、名单、资格，工作制度及岗位职责、临床药师培养计划。检查应检单位病床与 临床药师配比，临床药师工作共涉哪几大类药物的临床应用，其工作覆盖的哪几个临床专业科室，询问临床药师工作情况，能否与医师协作管 理病人，同时查看有无药师医师协作制度，以及提高合理用药水平的数据支持。查看临床药师药历、病例讨论记录及提出个体化给药建议的记 录、会诊记录及为重症患者救治记录、审核医嘱的工作记录、对不合理用药的干预记录、参与临床路径与单病种质控的工作记录、为医师护士 做合理用药培训和咨询记录(查看其文字或影音资料) 、对患者做用药教育的文字性记录，对其药历的数量及完整性、药历中药物分析及药物 监护的准确性、完整性、真实性作评价做评价。是否有患者用药教育、安全用药指导等相关材料和工作记录。临床药师是否为“实施临床路径 与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历，有无监护计划。是否按时编写“药物信息资料”提供给全院医务人员。是否有结合临床开 展的药学研究工作及课题名称。是否开展个体化给药方案的研究和监测工作。检查应检单位是否具备多学科联合诊疗的制度与程序，如具备， 查看诊疗过程中尤其是对“疑难、高危、肿瘤”患者的联合诊疗过程中是否体现临床药师的要求与措施。 服务：药剂科制定明确的服务态度和服务质量的控制指标。每月对这些指标进行检查、考核。服务态度：门诊窗口的满意度测评，患者满意 度≥80%;住院药房由医院组织相关部门；服务质量：出门差错(效期药品管理) (万分之二) 、盘点准确率(金额：1 ) 、药品供应及时率(无 特殊情况药品供应率为 100%) 。每季度对、服务态度、服务质量进行分析，总结，提出整改措施，落实到位，体现持续改进。主动征求临床科 室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。临床科室和患者满意度高。 特殊药品：查看特殊药品的药品目录、是否有单独存放区、标识、是否按相应条件贮存药品，现场查看存放条件，药品质量检查+询问库管人 员等药品贮存要求。检查从购入到发放各环节的相关管理制度。医、药师麻醉药品和第一类精神药品年度培训、考核记录。查看麻醉药品和第 一类精神药品处方权授予文件、药师麻醉药品和第一类精神药品处方调剂权授予的文件，医疗管理、药学部门医师和药师处方签名或签章留样 备案。相关人员实施具体的检查工作，如：每月对麻醉药品病区的检查，检查相应的检查记录，定期总结。查看反馈情况，

形式可多样，如通 过记录、系统信息等方式体现，持续改进记录。查看是否对检查中发现的问题有措施，措施的实施以及取得的效果。 检查麻精药品的储存情况：药库是否行专人负责、专库加锁。专库设有防盗设施并安装报警装置。门诊急诊和住院药房设麻醉药品、第一类精

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神药品专柜，且专柜使用保险柜。专库和专柜实行双人双锁管理。病区麻醉药品单独存放、专柜/屉加锁。检查上述特殊药品的存放、标识、 储存等，符合率是否达到 100%。 有高危药品管理制度、目录、临床使用须知；独立储存、全院统一标识、专用运输周转箱。送药有交接记录。静脉用危害药物由药学部门集 中调配与供应。对特殊高危药品，实行严格的数量管理，做到每日帐物相符。 医院有相似药品管理制度，有相似药品目录，全院有统一标识。对易混药品标识是否全院统一标志。为临床制作药品识别图册。 随机询问各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 随机抽查医护技人员对法规、制度的熟悉情况。 询问药剂科、护理部人员对高危药品品种、标识、存放要求知晓、对易混药品清知晓管理要求、具备识别技能。 送药工人应清楚高危药品标识。 抽选 2-3 名临床药师询问其临床药学工作相关内容 现 场 检 查 随机询问 2-3 名药学人员，内容涉及麻精药品管理、毒性药品管理等的制度；实际操作了解员工对制度的执行情况(如通过药师开柜子取麻药 了解双人双锁的执行情况) 现场查看护士配药过程，护士配药管理制度。 现场询问药师调配流程和处方审核的要点。 医务处药剂科、护理部有定期检查制度、有检查结果、有问题分析、有整改措施。有监管记录，有改进措施(至少可查及六个的记录) 查看或询问住院医嘱(住院和配液)的执行情况 查看流程(现场查看自动统药 统一摆药 核对 统一配送 药房药品数量管理的全过程) 医嘱单内容(姓名、诊断 )是否完整、药学人员摆药，摆药单双人签字。是否有静脉用药调配与使用操作规范；输液反应应急预案。 主 管 部 门督查 有文件显示职能部门对具体工作的监督情况，检查患者用药教育或栏目 查看职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、发现问题、提出改进措施的记录；