急性阑尾炎的鉴别诊断

2010年1月第17卷第3期

医护论坛

急性阑尾炎的鉴别诊断

金明珠

（辽宁省朝阳市卫生学校外科教研室，辽宁朝阳

122000）

[摘要]为了更清楚地认识急性阑尾炎的发病特征。现通过几种常见的鉴别疾病来更加明确急性阑尾炎的特征。共有7种常见的疾病与急性阑尾炎易混淆。其中有异位妊娠破裂、卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、胃十二指

肠溃疡穿孔、急性肠系膜淋巴结炎和右侧输尿管结石。对于急性阑尾炎如能及时正确的诊断和治疗，可避免不必要的检查和节约住院观察的费用。在无典型症状的患者中进行充分的辅助检查是十分必要的，同时也可以避免误诊的出现，既保护了外科医生自己，也保护了患者的生命安全。

[关键词]急性阑尾炎；鉴别诊断；异位妊娠；胃十二指肠溃疡穿孔；急性肠系膜淋巴结炎[中图分类号]R656.8[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2010）01（c）-151-02

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗[1]。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数患者能够早期就医，早期确诊，早期手术，收到良好的治疗效果[2~4]。然而，由于急性阑尾炎的多发性与临床表现的多变性，使外科医生在一些情况下处境尴尬，时常在本病的诊断中遇到麻烦[5]。有时误诊的发生看起来无法避免，但尽量降低误诊率和及时修正诊断是外科医生的责任。急性阑尾炎的误诊包括其他疾病诊断为急性阑尾炎。急性阑尾炎被误诊为其他疾病或含糊的诊断。急性阑尾炎的典型症状：转移性右下腹痛，右下腹压痛、肌紧张、反跳痛，结肠充气试验阳性，可伴腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性，白细胞升高，中性粒细胞升高[3]。但是从临床来看，这种典型的症状可能并不多见，常需要和一些疾病相鉴别，若诊断不明确，会使外科医生自己处于被动，造成自己及病人不必要的损失，下面就笔者所见的常见鉴别疾病与大家讨论。

心、呕吐，甚至休克。亦有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较慢而不严重。扭转急剧者伴有呕吐；偶因子宫内膜血管充血而致有少量子宫出血。病史中多有下腹可动性肿块，并可能有过一二次相似的发作性腹痛。B超检查有助于诊断。1.4急性盆腔炎

下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。

2胃十二指肠溃疡穿孔

穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误诊为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，穿孔前溃疡症状多有加重或有暴饮暴食的诱因。表现为突然发作的剧烈腹痛，可迅速扩散至全腹，可伴有恶心、呕吐，合并休克。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显，同时肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增加。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

1妇产科疾病1.1异位妊娠破裂

异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，持续或反复发作，可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，严重时患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，甚至晕厥、休克。部分患者有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺有血等。

3急性肠系膜淋巴结炎

患者，男，15岁，学生。右侧腹痛16h，伴有发热，入院时WBC12×109/L。查体：腹平软，右下腹有压痛，反跳痛。拟诊：

急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常，探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结，剜取两枚送病理检查。病理结果：单纯性阑尾炎；肠系膜性淋巴结炎。回顾病史，腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细检查发现咽充血和双侧扁桃体肿大，修正诊断为：急性肠系膜淋巴结炎。急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下小儿。发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前驱症状，然后才出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐，有时可发生腹泻或便秘。这样的发病过程与急性阑尾炎先腹痛后发热正好相反，且发病早期即体温骤升。体检时脐部及右下腹均可有压痛，范围比较广泛，压痛点不固定。因小儿腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。有时可扪及小结节样肿物。白细胞计数增高或正常。

1.2卵巢破裂

起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧。偶有恶心、呕吐，但不显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状。体检：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在麦氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛。双合诊：宫颈举痛，两侧穹隆部有触痛，子宫正常大，移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹隆膨满。有时可触及增大的卵巢。1.3卵巢囊肿蒂扭转

患者的主要症状是突然下腹部剧烈疼痛，有时还伴有恶

[作者简介]金明珠(1981-)，女，2005年毕业于锦州医学院，本科，学士学位，现在辽宁省朝阳市卫生学校外科教研室工作。

4右侧输尿管结石

多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、

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能低下，第1天应给予总量的1/3～1/2，2～4d内达到全量。PN患者非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳(intralipid)组成，各占非蛋白热卡的65%和35%左右。氮的供给一般采用凡命(vamin)，热氮比为120～130∶1；蛋白质的补充则根据血浆白蛋白值，力求维持在32～35g/L以上。维生素的补充采用Vitalipid和Soluvit，因短期内营养支持，微量元素可不考虑。电解质的补充则根据血生化指标灵活掌握[4]。

并发症及防治措施：①吻合口漏:是胃切除术后一种严重的并发症，多发生在术后7d左右。严格的无菌技术，细致的操作，保证吻合口通畅和良好的血液供应。及术前、术后充分的营养补充，是预防吻合口漏的关键。吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状。处理原则是及时行腹腔引流，控制感染，禁食和静脉补充营养。经过及时处理后，一般多能自行愈合。②反流性食管炎:是由于碱性肠液、胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应，表现为胸骨后烧灼痛和不能进食。处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主。空肠输入和输出襻侧吻合或空肠代胃术，也可预防这一并发症。

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症状和体征，要加强巡视，尤其是在24h内。术后出血一般多可通过药物止血、输血等措施得到控制，无效需再次手术。

⑥倾倒综合征：较少见。此症可能是食物失去胃的幽门括约

肌的控制，残胃排空过快，高渗性食物迅速进入空肠，使大量细胞外液进入肠道和刺激腹腔神经丛所致。表现为进食10～20min后上腹饱胀、恶心、呕吐、心慌、头昏、腹泻等，平卧数分钟后症状缓解。应以调节饮食为主。嘱患者进干食，进餐后每10～20分钟平卧1次，症状多在6～12个月内自行减轻或消失。⑦术中损伤：术中尽可能避免医源性损伤出现，特别避免胰腺、胆总管的损伤出现。因为行D2根治术中需行广泛的剥离及清扫淋巴结，稍不注意即有损伤上述器官可能，造成不必要的损伤。临床术者应给予重视。

胃癌治疗至今仍以手术为主，术后根据不同的病理检查结果，辅以药物治疗，胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，5年生存率也已明显提高，但是术后并发症仍然威胁着患者的生命，术后并发症的有效防治不仅能够减轻患者的痛苦，还能延缓寿命，提高生存质量,所以不容忽视[5]。

③吻合口狭窄:炎症、水肿均会引起吻合口梗阻。多发生在食

管下端吻合口，除了操作技术上的原因外，还与反流性食管炎有关。应注意观察患者进食后有无饱胀及呕吐，同时根据呕吐物中是否含有胆汁，判断吻合口是否发生输入空肠袢梗阻或输出空肠袢梗阻，以便给予相应的持续胃肠减压及支持疗法的处理。轻度狭窄可以施行扩张治疗；严重狭窄者应再次手术，切除狭窄部，重新吻合，同时去除消化液反流的因素。④营养不良和贫血:全胃切除后，食物排空加速，影响消化吸收，导致营养不良和内因子缺乏，是造成贫血的原因，可补充维生素B12及其他营养物质治疗。预防方法可尽量采用保留部分胃壁组织的近全胃切除术或代胃术。⑤出血：在术后24h内应注意患者有无上腹胀感及大量的呕血、便血或胃管内持续流出鲜血，如出血量多时，会发生失血性休克的

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（收稿日期：2009-10-12）

（上接第150页）

危患者尤为难治。住院患者有的已有严重创伤、多脏器衰竭、营养不良和酸碱及电解质平衡紊乱，故诊治肺炎的同时还要全面兼顾，采取综合措施。

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（收稿日期：2009-10-12）

（上接第151页）

外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

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（收稿日期：2009-10-26）