医师变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格 级别： 类别：

医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制

医师变更执业注册申请审核表

填 表 说 明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

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表1姓 名 性 别

出生年月

民

族

照片

学

历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地 址 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 原执业类别 邮政 编码

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

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表2 个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康 状 况

其他要说明的 问题及申请的 执业范围

申请人签字：

年

月

日

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表3

拟变更注册 事 项

变更注册 理 由 申请人签字： 年 月 日

原执业机构 意 见 负责人： 年 印 月 章 日

原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人： 年 印 月 章 日

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表4

原注册卫生 行政部门 审批意见 印 负责人： 年 章 月 日

级别： 类别： 拟执业机构 拟聘用科目： 意 见 负责人： 年 印 月 章 日

拟执业机构 上级主管 部门审批 意 见

级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 年 印 月 章 日

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表5

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

卫生行政 部门审批

级别：

类别： 意 见 聘用的科目：

印 负责人： 年

章 月 日

执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师

备 注

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附表：

西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

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西安市医师变更注册应提交材料

取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体办理。变更注册分三种情况：

1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）： 需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表； ②《医师资格证书》； ③《医师执业证书》；

④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》； ⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。

2．属西安市外人员变更到市辖区内：

①医师变更执业注册申请审核表； ②《医师资格证书》； ③原《医师执业证书》；

④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）；

⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。

⑥变更信息导出软盘；

⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张。 3．属市辖区内人员变更到西安市外：

①同市辖区内人员变更的（1）、（2）、（3）； ②自带空白软盘一个； ③拟执业机构单位聘用证明。

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姓 名： 医师资格 级别： 类别：医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制

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填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

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表1姓 名 性 别

出生年月

民

族

照片

学

历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 邮政 编码

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

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表2 个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

年

月

日

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表3

考核和培训 机构或组织 的意见(包 括培训时间 印 及考核结果 负责人： 年 月 日 章

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