神经阻滞麻醉知情同意书
四平恒德骨伤医院
神经阻滞麻醉知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 手术名称 麻醉方法
一、根据《中华人民共和国药典》及麻醉操作常规使用各种麻醉药物、输注医用液体或输血时,病人仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致器官功能损害、休克、呼吸心跳停止,甚至危及生命。
二、术中低血压和心律失常导致心脏骤停,高血压导致心脑血管意外,危及生命。
三、合并有内科疾病(如冠心病、脑梗塞等)的患者,于麻醉中疾病发作危及生命。
四、麻醉中及麻醉后有可能心肌梗死,心力衰竭,心律失常,心搏骤停,肺栓塞,肺水肿,脑出血,脑梗塞等意外,抢救无效死亡或长期昏迷。
五、椎管内麻醉(包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉)并发症及意外:
1、局麻药物中毒,因误入血管或吸收过快产生,严重者可致突然呼吸心跳骤停甚至死亡。
2、椎管内麻醉术后腰背痛、神经根损伤及麻醉术后头痛、尿潴留等。
3、椎管内麻醉产生异常广泛阻滞、全脊麻等,是较严重的并发症,严重者可呼吸心跳骤停甚至死亡。
4、硬膜外导管折断、脱落。
5、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经,存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反射致低血压,呕吐等。
6、椎管内阻滞不全或失败,改换麻醉方法。
其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症,如:硬膜外腔血肿、硬膜外腔感染、空气栓塞、马尾神经综合症等,及其它不可预料的不良后果。
六、臂丛阻滞并发症
1、局麻药物中毒,因误入血管或吸收过快产生,严重者可致突然呼吸心跳骤停死亡。
2、穿刺部位出血及血肿。
3、霍纳综合征。
4、喉返神经阻滞、膈神经麻痹、导致呼吸抑制。
5、神经丛阻滞不全或失败,改换麻醉方法。
其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症,如:高位硬膜外阻滞或全脊麻、气胸等,及其它不可预料的不良后果。
我已详细阅读并充分理解以上内容,经充分考虑,权衡利弊,同意实施麻醉,并愿意承担相应的风险及后果。
患者签名: 或被授权人签名: 与患者关系:
术后镇痛
镇痛方法选择:1、硬膜外病人自控镇痛(PCEA)2、静脉病人自控镇痛(PCIA) 术后镇痛并发症:呼吸、循环抑制,恶心呕吐,镇痛不全,皮肤瘙痒,过度镇静,嗜睡,硬膜外导管脱出等。
我同意接受术后镇痛治疗
患者签名: 或被授权人签名: 与患者关系:
麻醉医生签字: 年 月 日
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