急性肠系膜缺血诊断与治疗(张振书)

急性肠系膜缺血的诊断治疗规范

急性肠系膜缺血

诊断与治疗

南方医科大学南方医院

张振书

急性肠系膜缺血的诊断治疗规范

概述

急性肠系膜缺血(AMI)系指因肠系膜供血障碍导

致缺血进而引起肠壁坏死的一种综合征。

一般分为动脉性和静脉性，前者又可分为非阻

塞性肠系膜缺血（NOMI）和阻塞性肠系膜动脉缺血（OMAI）。

"Occlusionofthemesentericvesselsisapttoberegardedasoneofthoseconditionsofwhichthediagnosisisimpossible,theprognosishopeless,andthetreatmentalmostuseless"(Cokkinis,1926).

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历史

15世纪AntonioBeniviene首次描述肠系膜缺血；

1895年，Elliot首次用外科手术对AMI成功进行修复； 20世纪初，肝素被用于MVT的诊治； 1957年成功进行了第一例栓子切除术。

20世纪70年代，证明动脉内罂粟碱灌注既可早期诊断又可以克服残留动脉的痉挛，患者预后得以改善。 20世纪80年代后，超声、CT和血管介入技术的应用使部分AMI的早期诊断成为可能。

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解剖学

Liver

stomach

Celiac artery

Kidney

SpleenSuperior

Mesenteric artery

Intestine deprived of blood

Blochage

Abdominal aorta

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解剖学

肠系膜上动脉肠系膜下动脉

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流行病学

发病率约为1/1000；国内尚无资料可查。 平均死亡率为71%（59%-93%）。 AMI的发病率无显著性别差异。

AMI没有种族差别。但是，易患动脉硬化症的种族如

黑色人种可能有较高的风险。

50岁以上人群AMI发病率较病；有房颤的年轻人或者有MVT的危险因素如口服避孕药或高凝状态（如由于蛋白C或S不足而引起）者较一般人群更易患AMI。

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病因

栓子型急性肠系膜缺血

心脏栓子通常来自心肌梗死后的附壁血栓、与二尖瓣狭

窄和心房纤颤相关的心房血栓、来自心瓣膜的心内膜炎感染性栓子（比较少见）。

动脉粥样化斑块破裂形成血栓碎片的栓子。 因动脉导管插入(术)而脱落的动脉粥样硬化斑块。

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病因

血栓型急性肠系膜缺血

包括动脉粥样化血管疾病（最常见）、主动脉瘤、

大动脉剥脱、动脉炎及因心肌梗死或充血性心力衰竭造成的心输出量下降（血栓型AMI可以导致急性呼吸困难）;

其它原因引起的脱水

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病因

非闭塞性肠系膜缺血

充血性心力衰竭、心肌梗死、脓血症、大动脉灌流不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术。 药物因素有升压药、麦角胺、可卡因、Tegaserod、洋地黄（使用洋地黄是否会引起NOMI或发生NOMI的患者是否年龄老和正在使用洋地黄还不明确）。

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病因

肠系膜静脉血栓形成

各种原因所致的高凝状态; 肿瘤引起的静脉受压;

腹内感染，如阑尾炎、憩室炎、腹腔脓肿等; 肝硬化引起的静脉闭塞（门脉高压）;

意外事故或手术引起的静脉损伤，特别是门静脉与腔静脉手术;

其他:胰腺炎;减压病。

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不同病因与临床的关系

病因

发病率(%)

50

年龄发病情况相关因素

心律不齐近期心肌梗死

充血性心力衰竭, 心内膜炎, 室壁瘤等

死亡率

动脉栓子老年人急性发病高

动脉血栓症25老年人

急性发病, 进展性持续疼痛系统性动脉硬化, 长期高血压，雌激素，高凝状态休克, 高血压, 低血容量,α-受体拮抗剂, 烧伤, 胰腺炎高凝状态, 门脉高压, 感染/炎症, 手术,创伤

非常高

非闭塞性肠系膜缺血肠系膜静脉血栓形成

20老年人急性或亚急性

最高

5 年轻人亚急性

最低

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病理生理

动脉栓子、血栓形成、痉挛及静脉血栓

感染性休克、心衰或MSOF

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临床表现

腹痛：中度到重度，呈非局限性、持续性，偶见绞痛。进食可诱发或加重，对止痛剂反应不佳。 恶心呕吐: 约75% 厌食，体重下降 腹胀和胃肠道出血

败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精神状态的变化）。

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体格检查

疾病早期体征很少和不具体，甚至不出现触痛。梗塞伴坏死或穿孔时，出现腹膜体征。可出现触痛性包块，肠鸣音从亢进到消失。

发热、低血压、心动过速、气促、精神状态的变化。

当肠道梗死时可有口臭，这是由于在病变近端未经消化的食物堆积腐败所致。

栓子型AMI患者可有心房纤颤或心脏杂音。

血栓型或NOMI患者可能有腹部杂音。MVT患者可能有肿瘤、肝硬化、深静脉血栓形成或腹部外科手术史。

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实验室检查

全血细胞计数：早期正常；随病程进展，50%以上有白细胞增多和/或核左移。血细胞容积先升后降。 淀粉酶：约50%的患者中度升高，为非特异性。

磷酸盐：敏感性为25%~33%。 动脉血气：晚期可发生代谢性酸中毒。 血浆D-二聚体含量：升高。

乳酸盐：晚期可升高，如果持续在参考范围内可排除AMI的诊断（敏感性96%，特异性60%）。

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影像学

腹部平片

早期无明显改变，但腹平片可除外腹痛的其他原因，如内脏穿孔伴随的腹腔内游离气体。

通常病程晚期可出现肠梗阻、肠壁水肿增厚、肠道积气和肠壁积气征，但不具特异性，。

肠壁指压征和门静脉的气体都是晚期的发现。