控烟监督员、巡查员工作定期监督和巡查记录表

统部镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记

录表

监督日期： 年 月 日 监督员：

统部镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟

巡查员工作记录表

科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟

2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否

3．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者

4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否

6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否 7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所

吸烟？是 否

8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否 16．其他，请填

写 。 附注：