工地试验室备案登记表

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：

因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启

用试验室公章：

授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期： 年 月 日至____________。 授权机构等级专用标识章：

检测机构： （章） 授权人单位负责人签字：

年 月 日

公路水运工程工地试验室备案

登 记 表

工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日

交通运输部基本建设质量监督总站制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、 工地试验室综合情况

二、工地试验室试验检测业务范围表

第 页 共 页

注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

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三、工地试验室授权负责人简历

四、工地试验室在岗人员一览表

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五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

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六、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、备案意见

附件3：

公路水运工程工地试验室备案通知书

编号：

工地试验室：

你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。

你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

特此通知。

质监机构（章） 年 月 日

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