颅脑损伤与脑瘫的康复护理

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颅脑损伤的康复护理庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室Oct 6,2009

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定义 颅脑损伤–指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造 成的脑部损伤，可导致 意识障碍 记忆缺失 神经功能障碍

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常见病因 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、 失足跌倒 难产、手术引产→婴儿颅脑损伤 枪伤、炸伤等火器伤 矿山事故、地震、建筑物倒塌

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病理生理(1) 暴力作用于头部的方式–直接暴力 –间接暴力

按外伤后脑组织是否与 外界相通–闭合性脑外伤 –开放性脑外伤

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是否与外界相通

闭合性脑外伤： 头皮、颅骨、硬 脑膜至少有一项 完整，无脑脊液 漏

开放性脑外伤： 头皮、颅骨、硬 脑膜均有破损， 颅腔与外界沟通 ，有脑脊液漏

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病理生理(2) 原发性脑损伤– 暴力作用于头部时直接造成 的脑损害

继发性脑损伤– 在受伤一定时间后在原发性 损伤基础上出现的脑病变， 主要有 脑水肿 颅内血肿 脑压增高 脑移位 脑疝

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意识障碍

颅脑损伤 临床表现

头痛、 头痛、呕吐 生命体征改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征

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眼部征象： 瞳孔大小、光反射、眼球活动、眼底–一侧瞳孔缩小→散大，光反射迟钝；另一侧 正常，提示小脑幕切迹疝； –双侧瞳孔均散大，光反射消失：濒危状态 –视乳头水肿、视神经萎缩：颅内高压

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脑疝 大脑镰下疝：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称 为大脑镰下疝或扣带回疝。

枕骨大孔疝：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内， 称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。

小脑幕切迹疝：幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切 迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝 或颞叶疝。

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原发性脑干损伤

脑挫裂伤

颅内血肿

脑外伤主 要类型

脑震荡

弥漫性轴索损伤

其他

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主要类型的脑外伤(1) 脑震荡–伤后立即发生短暂的意识障碍 –清醒后多数患者有近事性遗忘 –神经系统检查无阳性特征 –CT检查颅内无异常发现

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主要类型的脑外伤(2) 脑挫裂伤–不同程度的意识障碍 –与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫 失语 –颅内压增高的症状与体征 –CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线 结构移位情况

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主要类型的脑外伤(3) 弥漫性轴索损伤–脑实质的弥漫性损伤 –主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 –伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长， 一般无中间意识清醒(或好转)期 –CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清 ，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显 –所引起的病理改变常难

以恢复，死亡率高，常导致脑 外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍

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主要类型的脑外伤(4) 原发性脑干损伤–脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 –伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时 间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 –早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能 紊乱，严重者可迅速导致死亡 –MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围

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主要类型的脑外伤(5) 颅内血肿– 按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿

– 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒(或好转)期 继发性昏迷

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临床处理 病情观察– 意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征

特殊检查– 头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP

脑水肿治疗– 脱水药物

手术治疗 对症治疗与并发症的处理

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主要功能障碍及评估(1) 脑损伤严重程度的评估–Glasgow昏迷评分标准(共15分) 8分以下：昏迷 3-5分：特重型损伤 6-8分：严重损伤 9-12分：中度损伤 13-15分：轻度损伤

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Glasgow昏迷评分量表

内容睁眼反应

标准自动睁眼 听到言语、命令时睁眼 刺痛时睁眼 对任何刺激无睁眼 能执行简单命令 刺痛时能指出部位 刺痛时肢体能正常回缩 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 对刺痛无任何运动反应 回答正确 回答错误 用词不适当，但尚能理解含义 言语难以理解 无任何言语反应

评分4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

运动反应

言语反应

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主要功能障碍及评估(2) 运动功能评估–肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分 析、平衡功能

脑神经功能评估–全盲或偏盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪、 听力障碍