楚雄州新型农村合作医疗大病补充保险交流材料（确定）

关注民生 创新机制

全面实施州级统筹的新农合大病补充保险

楚雄州卫生局 （2010年4月）

党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作的总体目标，建立和完善医疗保障体系是其重要内容。我州共有城乡居民268万，其中农业人口222万，占人口总数的85%，是典型的农业州，2009年农民人均纯收入仅3511元。从2003年新农合试点到现在，通过不断地完善和努力，作为农村居民医疗保障体系的新农合制度已初步建立，农村居民看病就医难的问题得到一定缓解。但是，由于新农合总的筹资水平低，保障水平有限，得大病后到大医院看病就医的高额医疗费用却只能得到较低比例的减免。由于减免比例低，农村居民收入少，仍然承担不了得大病后的高额医疗费用，农村居民看不起病的情况仍然存在。统计表明，我州到2009年底，每年新农合住院患者16万人，其中自付费用在3000元以上的有1.5万人，这部分人新农合减免后平均每个患者还需自付医药费用7000元，其中最高的达到16万元，一次住院花去多年积蓄，还要留下巨额债务。统计还不包括因支付不了自付部分医药费用而放弃治疗的人群，这部分农村居民仍然是因病致贫、因病返贫。

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的

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意见》精神及省卫生厅的安排部署，我州顺应广大群众的健康需求，积极响应，决定通过政府组织引导、商业保险参与的形式开展州级统筹的新农合大病补充保险试点，现将一年来的工作开展情况介绍如下：

一、创新思路，强势推进，州级统筹的新农合大病补充保险顺利实施

（一）深入调研，精心测算，科学制定方案。在深入5个县、15个乡镇、45个村委会、600户农户调研的基础上，州合管办精心测算，起草实施方案草案，于2009年10月16日举行了听证。在广泛征求意见后州人民政府下发了《楚雄州新型农村合作医疗大病补充保险实施方案（试行）》，实施方案充分体现了民生为本：一是体现政府责任。建立补充保险是新农合制度的完善和补充，是政府应当承担的责任，方案由政府制定，赔付标准由政府确定，由政府完成筹资，不以盈利为目的，确保广大参保人利益最大化。二是商业保险参与。由州合管办代表参保人向商业保险公司二次投保，充分利用商业保险机构的优势参与运作，有效缓解经办机构人员、经费、装备不足的矛盾，同时提高抗风险能力。2009年12月21日在省州相关领导见证下与健康保险楚雄中心支公司签订了合作协议。三是坚持以收定支、保障适度、持续发展原则。试点的要求是：不以赢利为目的，但要确保可持续发展，按照协议，该补充保险由承保的保险公司承担风险、自负盈亏，但年度运行结余的50%将作为补充保险的调节资

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金，交回财政专户滚存使用，最大限度发挥参保资金的使用效益。四是体现“大数法则”，一步到位实行州级统筹，在自愿的前提下要求一定的参保率。五是体现“保大病”，兼顾受益面。由于新农合的特殊性，新农合大病补充保险不能参照城镇职工、城镇居民医保的大病补充保险简单的按医药总费用超过封顶线后才进入大病补充保险。

因此，方案的核心是“以户为单位每人每年缴费20元，参保人在统筹年度内发生住院，凡符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过3000元的，超过部分按40%比例由大病补充保险支付。每人每年由补充保险基金支付的医疗费用最高限额为5万元”。选择该方案的理由是：起付额度选择3000元刚好接近我州农民人均纯收入，也是农民基本可以承受的支付能力，这部分患者占了住院患者中的10%左右，符合保大病的宗旨，40%的减免比例是根据资金总量测算出的，虽然与城镇职工、城镇居民大病补充医疗保险相比，由于缴费额度较低，赔付比例相对较低，但覆盖面却高得多，这也是综合考虑了农村居民的思想观念和大病住院需求的实际。

（二）加强领导，强化宣传，合理确定参保目标。建立补充保险制度，资金筹措既是基础又是难点，参保率过低，达不到互助共济的效果，就不能有效防范风险，该制度就不可能持续健康运行，因此我们提出了在自愿的前提下，参保率达50%以上的目标。 州人民政府专题召开补充保险工作推

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进会，通过多形式、多渠道的广泛宣传，2010年全州共有105.79万人参保，筹集资金2100多万元，试点之初实现了参保率50.1%的目标。2010年8月又启动了2011年新农合大病补充保险的筹资，在自愿的前提下，新农合及其补充保险同时部署、同时宣传、同时缴费，截止12月31日，共有144.07万人参保，筹集资金2800多万元，参保率达68.32%,，与2010年相比新增39万人参保，“大数法则”充分体现，新农合大病补充保险为广大群众所接受。

（三）竭诚服务，及时理赔，确保补充保险不失信于民。 州县合管办、健康保险公司从确保群众得实惠，最大限度方便群众的角度出发，在简化理赔手续，简化审核程序等方面反复进行了协调、磋商和规范。一是各县市合管办将新农合与其补充保险实行合署办公。二是即时结报、现场赔付——我州自2010年3月就在州级所有医疗机构实行了新农合即时结报，5月份又在州医院、州中医院开设了大病补充保险现场赔付窗口，实行同步赔付，最大限度方便群众，确保了补充保险不失信于民。

二、设计科学，成效显著，试点目标圆满实现

一是补充保险让真正的大病患者得到了实惠。截止2月底，受理案件9006件，已赔付资金1877.4万元，其中最高的达到5万元，有效防止了他们的因病返贫、因病致贫。

二是实施方案科学合理。根据目前的运行情况分析，加上必要的成本，全年资金收支基本平衡，理赔受益面达到参

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保人住院总数的10%，“保大病、兼顾受益面”的目标圆满实现。

三是有效促进了新农合实施方案的规范和统一。由于补充保险是实行州级统筹，并因为保险公司的介入，对各县市新农合运行中存在的问题能够及时反馈，州合管办能及时掌握，及时提出指导意见，为新农合实行州级统筹打下了良好的基础。

三、几点体会

（一）强有力的领导是试点成功的前提条件。新农合大病补充保险在实施之初遇到了很多困难，但由于领导重视，仅2009年就召开了包括副县市长参加的会仪四次，专题研究新农合工作，统一思想认识，确保了试点的顺利推进。

（二）深入调研，精心测算是试点成功的基础。新农合大病补充保险的实施，是否成功取决于方案的科学性、合理性，前期的深入调研，大量数据的准确收集分析至关重要。

（三）尊重事实，协调配合是试点顺利实施的重要途径。在试点中，合管办、医疗机构、保险公司之间的协调配合至关重要，只有共同尊重事实，妥善解决相关矛盾，不断完善方案，才能确保改革的顺利进行。

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