2018年工业互联网创新发展工程及智能制造综合标准化与新模式应用(9)

表一：项目责任单位（组长）回避申请表

工业互联网专项评审组：

由于存在学术观点冲突，在对本项目申报书评议过程中，请求下述专家或单位予以回避（最多可申请回避两名专家和一家单位，单位回避的原则是，大学到院系，研究院到法人所（中心），企业到法人单位）：

申请回避专家姓名 工作单位 申请回避单位名称 回避理由 回避理由

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附4

2018年工业互联网创新发展工程

项目申报书 （平台方向）

项目名称： 项目责任单位：

项目责任人（法人代表）： 项目技术负责人： 项目年限：20 年 月 至20 年 月 填报日期： 20 年 月 日

中华人民共和国工业和信息化部制

二〇 年 月

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填 写 说 明

为建立统一、规范的工业互联网平台专项（以下简称专项）信息管理制度，加强专项信息的管理，特设计《工业互联网专项项目申报书》（平台方向）格式和填写要求。

一、请严格按照表中要求填写各项。

二、项目申报书由项目责任单位提出。每个项目必须具备项目责任人（单位法人代表），鼓励项目负责人联合产学研用各方，以联合体形式申报。

三、项目申报书由项目责任单位编写，并报送所属省、直辖市、自治区工业和信息化管理部门。

四、项目申报书中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。

五、组织机构代码或统一社会信用代码是指项目责任单位组织机构代码证或登记证书上的标识代码，它是由登记管理部门所赋予的唯一法人标识代码。

六、编写人员应客观、真实地填报申报材料，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。在项目申报书中引用他人成果时，必须以脚注或其他方式注明出处，引用目的应是介绍、评论与本人相关的成果或说明与本人相关的技术问题。对于伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将记入信用记录。

七、填报格式说明：请用A4幅面编辑，正文字体为3号仿宋体，单倍行距。一级标题3号黑体，二级标题3号楷体。

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一、项目基本信息 （一）项目基本信息表

项目名称 预计完成时间 □跨行业跨领域工业互联网平台试验测试项目 □流程行业工业互联网平台试验测试项目 □离散行业工业互联网平台试验测试项目 □特定区域工业互联网平台试验测试项目 □特定工业场景工业互联网平台测试床项目 项目类别 □工业互联网平台公共支撑体系项目 □工业互联网平台关键标准制定项目 注1：在上述7个项目类别的每一个类别中：试验测试、测试床、公共支撑类项目，同一法定代表人或负责人（含存在控股、管理关系的不同法人或负责人）最多只能牵头承担1个项目；标准制定类项目，同一法定代表人或负责人最多牵头承担2个项目。 注2：试验测试项目可能需现场演示平台能力。 □试验验证平台 □测试工具 □工业机理模型 □工业微服务组件 预期成果类型 □工业APP □标准 □报告 □专利 □展示中心 □其他（请注明） 注：根据项目考核指标填报 □工业互联网平台基础及创新技术服务能力建设 项目子类 （公共支撑体系项目填报） 单位名称 通讯地址 项目责任 单位信息 （联合体牵头单位） 所在地区 联系电话 传真号码 电子信箱 两化融合基础 □国家新型工业化示范基地企业 □工业稳增长和转型升级成效明显市（州） 44

□工业互联网平台监测分析服务能力建设 □工业互联网平台大数据管理服务能力建设 □工业互联网平台质量管理服务能力建设 □工业互联网平台标准管理服务能力建设 单位主管部门 组织机构代码 /统一社会信用代码 单位成立时间 □通过两化融合管理体系贯标的企业 单位性质 邮政编码

□其他（请注明） 总 资 产（万元） 负 债 率 主营业务收入（万元） 税 金（万元） 利 润（万元） 姓名 项目 责任 人 信息 证件类型 工作单位 最高学位 移动电话 传真号码 姓名 项目联系人信息 移动电话 传真号码 单位名称 联合 单位 信息 （选填） 项目 经费 要项 情况（万元） 项目总投资 其中：设备（含软件及网络设备）投 资 工业机理模型、微服务组件及 工业APP等平台研发类投资 2015年 性 别 证件号码 职称/职务 从事专业 固定电话 电子信箱 工作单位 固定电话 电子信箱 单位性质 2016年 组织机构代码 （统一社会信用代码） 2017年 45