卫生监督协管巡查模版-医疗机构现场巡查记录表-空白

卫 生 监 督 协 管 文 书

医疗机构现场巡查记录表

一、基本情况

机构名称 联系电话 地 址

法定代表人（负责人） 身份证号码 执业许可证号 有效期 登记诊疗科目

二、从业人员情况

医师数 ，有执业/助理医师数 ，无执业/助理医师数 ， 护士数 ，有护士资格证数 ，无护士资格证数 ，

三、卫生管理情况

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 是□ 否□；

2、《医疗机构执业许可证》悬挂明显处 是□ 否□； 医疗机构名称、招牌符合要求 是□ 否□； 出租、外包科室或房屋 是□ 否□；

3、按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是□ 否□； 超范围科目

擅自开展性病诊疗活动； 是□ 否□； 开展医疗美容工作 是□ 否□； 开展非法鉴定胎儿性别和选择性别引产 是□ 否□； 审批核准的诊疗科目都开设 是□ 否□；

4、存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 是□ 否□；

5、存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动 是□ 否□； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动 是□ 否□； 出具诊断性报告的医技人员具有相应的资质 是□ 否□；

6、未经批准擅自发布医疗广告

广告内容虚假 ， 是□ 否□； 禁止使用的内容 有□ 无□；

7、医疗相关制度 有□ 无□； 门诊登记，有□ 无□； 处 方，有□ 无□； 收费发票，有□ 无□； 转诊记录，有□ 无□；

8、本年度临床用血，有□ 无□；来源途径

9、医疗器械索证、验收、登记，有□ 无□；

10、本年度发生医疗事故 是□ 否□；

被检查人签名： 检查人签名：

年 月 日 年 月 日