某县医疗保障事务中心2023年医保工作总结(2)

　　（二）医保法律法规欠健全，基金监管难度大。xxxx年省市县医疗保障局相继成立，面对协议医疗机构大量新技术、新药品、高耗材的应用，医保部门相应的法律法规没有及时跟进更新，省市医保法律法规只有大体方向，没有具体操作细则，没有成立专门医保行政执法队伍，更没有建立健全医保法律法规，使得我们在监管协议医药机构的时候，对违规行为难以界定（如挂床住院），弱化了对协议医疗机构违规行政处罚。建议县医保局向上级部门汇报，尽快出台医保法律法规，便于基层医保部门有章可循，有法可依。

　　（三）过渡医疗依然存在，基金运行风险大。一是建档立卡贫困户报销补偿比例较高，对贫困人口实行“先诊疗 后付费”，刺激了该类人群的医疗需求。二是部分医疗机构把建档立卡贫困户就诊率xx%按住院率xx%来操作，大量诱导建档立卡贫困户住院治疗，使得 “小病大治、无病大养”，严重影响了医保基金安全运行。如xxxx年建档立卡贫困人口等四类人群有x.xx万人次享受县域内外“一站式”即时结算，补偿x.xx亿元，同比多支出x.xx亿元，占补偿基金支出xx.xx%。三是部分医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用来过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。四是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。五是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院降低住院指征、挂床住院依然存在。建议：县医保局向县委县政府汇报，由县政府牵头，组织联合县纪检监察、县公安局、县审计局、县财政局、县卫健局对医疗机构进一步严格督查，严把入院指征，规范住院治疗，特别是加强对贫困人口住院监管，确保医保基金每一分钱用到老百姓看病就医的“刀刃上”。

　　四、xxxx年工作计划

　　（一）工作目标

　　1、继续稳定参保率，实现应保尽保，确保全面完成xxxx年省市下达的xx%以上参保任务。

　　2、继续加强打击欺诈骗保工作力度，严厉打击欺诈骗保行为，持续抓好基金使用各个环节监管，确保医保基金运行安全可持续。

　　3、继续抓好医保健康扶贫工作，对照省市健康扶贫考核指标，逐项抓落实，有效缓解“因病致贫、因病返贫”现状。

　　4、继续以贯彻落实国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发xx号文件精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，提高医保服务水平。

　　（二）工作措施

　　1、进一步抓好参保筹资工作，维护好参保群众医保待遇。针对部分外出务工春节返乡人员和目前未缴费群众，我们将通过县电视台“村村响”栏目播放筹资缴费延期通知（xxxx年x月xx日之前都可以缴费，医保待遇从xxxx年x月x日起享受），并要求县乡医保经办窗口及各协议医药机构利用电子显示滚动播放，切实做好这部分人群参保缴费工作，实现应保尽保，全面完成省市下达的xx%以上参保任务。

　　2、进一步加大打击力度，确保基金安全。一是继续开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，巩固打击欺诈骗保高压态势，创新监管手段，增加夜间查房、交叉检查、飞行检查等手段，把日常监审与专项行动相结合，将人脸识别与手机App查房纳入日常监管，严格协议医药机构次均费用、床位数、总额预付等考核，建立事前事中事后全程监管体系，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是积极向上级主管部门汇报，由县政府牵头，组织联合县纪检监察、县审计局、县财政局、县卫健局对医疗机构进一步严格督查，严把入院指征，规范住院治疗，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。特别是加强对贫困人口住院监管，确保医保基金每一分钱用到老百姓看病就医的“刀刃上”。

　　3、进一步抓健康扶贫工作，维护好参保群众根本利益。一是充分发挥医保主阵地作用，向建档立卡贫困人口大力宣传健康扶贫政策，提高政策知晓度和群众满意度。二是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。三是进一步加强各部门沟通协调机制，通过相关职能部门定期或不定期地召开协调会议，对健康扶贫工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。四是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

　　4、进一步抓各项医保政策落实，确保参保群众医保待遇落地。一是我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策，让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作。二是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保政策清单，扎实做好各项医保政策落实落地。三是全力配合做好医保市级统筹工作。四是落实高血压和糖尿病“两病”门诊专项保障工作和药品集中采购工作。五是进一步加强异地就医结算工作，满足老百姓日益增长的需求。

　　5、进一步抓好工作作风建设，着力提升医保队伍整体素质。全体干部职工中深入以贯彻落实国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发xx号文件精神为契机，紧抓干部职工作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质，提高医保服务水平。