某县医疗保障事务中心2023年医保工作总结

　 xxxx年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市县医疗保障局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的大力支持下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大和三中、四中全会精神，以人民健康为中心发展理念，积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，认真学习贯彻落实国家、省、市县医疗保障局的医疗保障工作会议精神及xxxx年重点工作任务，通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠，卫健得发展”的良好局势，为我县经济发展和社会稳定做出了积极贡献。现将我中心工作开展情况总结如下：

　　一、基金运行情况

　　（一）城乡居民医保基金收支情况：

　　1、xxxx年全县城乡居民参保人数为xxxxxx人，共筹集基金x.x亿元，上年累计结余x.x亿元，当年度累计可用基金x.x亿元。

　　2、xxxx年基金支出x.xx亿元。全县共有xxx.xx万人次享受了基本医保补偿，补偿基金x.xx亿元，其中住院补偿xx.x万人次（含意外伤害补偿xxxx人次），补偿基金x.xx亿元（含意外伤害补偿x.xx亿元）；普通门诊补偿xx.xx万人次，补偿基金x.xxx亿元；特殊门诊补偿xx.xx万人次，补偿基金x.xx亿元。建档立卡贫困户医保再次补偿共xxxxx人次，再次补偿基金xxxx.xx万元。xxxx年大病保险（xx公司承办）个人筹资标准为xx元/人/年，总筹资金额为x.xx亿元，大病保险补偿xxxxx人次，补偿基金xxxx.xx万元，累计基金结余x.xx亿元。

　　（二）城镇职工医保基金收支情况：

　　xxxx年城镇职工参保人数x.xx万人，收缴基本医疗保险金 x.xx亿元，其中统筹基金x.xx亿元，个人账户x.xx亿元；基金支付x亿元，其中统筹基金为xxxx人次支付医疗费用x.xx亿元，个人账户基金支付门诊医疗费 x.xx亿元。生育保险参保人数x.xx万人，收缴生育保险金xxx万元。为xxx人次支付生育保险费用xxx万元。

　　二、主要做法及成效

　　（一） 抓机构改革工作，促班子队伍建设。

　　xxxx年x月根据省市县机构改革总体部署，县医疗保障事务中心为原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心进行整合组建，组建后，我中心以政治建设为抓手，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定 “四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开全体干部职工廉政谈话，上廉政党课，增强全体干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。

　　（二）抓医保基金监管工作，创新手段保民生。

　　医保基金关系到广大群众的切身利益，是参保群众“救命钱”。为确保医保基金安全，一直以来，我们不断采取多项举措，实现了对医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是持续开展专项治理工作，严厉打击欺诈骗保行为。我们按照省市县医保局关于打击欺诈骗保专项治理工作的总体部署，紧锣密鼓开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动和第一轮及第二轮专项行动“回头看”工作，通过协议医疗机构自查自纠、交叉检查、夜间突击查房、省市飞行检查等手段，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势。xxxx年，共查处违规协议医药机构xxx个，处罚违规基金xxxx万元入基金专户；协议医疗机构通过全面自查自纠，共查出违规违约行为xxx人次，涉及金额xxxxx.xx元。二是建设实时监控系统，推动医保监管前移。继续利用人脸识别和移动查房系统（App手机查房），进一步加强了协议医药机构刷卡就医或购药，实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保基金安全。三是开展靶向审核监管，提升基金安全使用。今年我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院总额预算管理、住院床位数控制上限、次均费用控制指标、年度门诊统筹指标等多个指标，并定期开展住院费用分析，动态跟踪医疗费用发生情况。对数据分析异常的医疗机构及时召集负责人进行约谈；对医保核心指标涉嫌异常的医疗机构派监审人员实行高强度、高频次的重点核查、专项检查；加大日常巡查的力度和频度，不断规范医药机构医疗行为，维护全县医保基金的健康运行，提升基金安全使用。xxxx年按照协议规定予以处理，共核减四个不合理费用xxx.x万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。在日常的审核过程中，我们严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户， xxxx年共核减xxx.xx万元入基金专户。四是坚持治理理念，建多元参与医保监管机制。一方面坚持安排财务股工作人员对省外x万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了x份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额xxxxxx.x元，并及时锁定其参保信息。对这x份报账资料x位患者追溯以往报账情况，现追回xx.xx万元，现还在继续追踪套骗基金。同时，继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（x万元以上）的真实性勘查服务。xxxx年共调查xx起，已核实了xx起住院是真实的。另一方面今年继续发挥稽查大队对全县协议卫生室巡查作用。共督查xx个协议定点村卫生室，核减不合理医疗费用xxxxxx.xx元， 其中约谈定点乡村医生x 人。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，并纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一，切实加强了协议医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。xxxx年共计办理意外伤害补偿服务xxxx人次，其中拒付有责任方意外伤害xxxx人次，拒付医保住院总费用xxxx.xx万元。

　　（三）抓健康扶贫工作，为贫困群众织密健康“防护网”。

　　今年继续认真落实省健康扶贫工作总体部署，紧盯扶贫重点，强化扶贫措施。一是财政支持保障有力，确保贫困人口参保全覆盖，xxxx年我县财政对全县建档立卡贫困人口xxxxx人参保进行全额资助，总资助 xxx.xx万元，确保了贫困人口xxx%参保。二是形成了“一揽子政策保障，一张清单结算”的模式，确保贫困人员就医少跑腿、少负担。xxxx年，全县建档立卡贫困户有xxxxx人次享受了健康扶贫“一站式”即时结算，其中门诊“一站式”xxxx人次，总费用xxx.xx万元，总补偿金额xxx.xx万元；住院“一站式”xxxxx人次，总费用xxxxx.xx万元，总补偿金额xxxxx …… 此处隐藏：3625字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……