县医疗保障基金管理中心上半年工作总结和下半年工作计划

　　一、上半年工作总结

　　（一）城乡居民医保基本情况

　　1、居民参保情况。xxxx年实际参保居民人数xxx.xxxx万人（截止xxxx年x月xx日），上级下达参保任务数xxxxxxx 万人。

　　2、基金筹集情况。xxxx年全县当年应筹集城乡居民医保基金xxxxx.x万元。其中：中央财政补助资金xxx元/人，共计xxxxx.x万元；省财政补助资金xxx元/人，共计xxxxx.xx万元；居民个人缴纳xxx元/人，共计xxxxx.xx万元（含县民政、卫计部门资助对象及其他资助）。xxxx年我县结转资金xxxxx.xx万元（xxxx年总额预算清算前），xxxx年累计可用基金总额xxxxxx.xx万元（总额预算清算前）。

　　3、基金支出情况。xxxx年x-x月，全县城乡居民医保基金支出xxxxx.xx元。其中：住院补偿xxxxx.xx万元（包括普通住院补偿xxxxx.xx万元、单病种住院补偿xxxxx.xx万元）、分娩补偿xxx.xx万元、外伤补偿xxxx.xx万元、普通门诊补偿xxxx.xx万元、常见慢性病门诊补偿xxxx.xx万元。补偿中含大病保险补偿xxxx.xx万元。

　　4、补偿受益情况。xxxx年x-x月，全县参保居民受益xxxxxx人次。其中：住院补偿xxxxx人次，普通门诊统筹补偿xxxxxx人次，分娩补偿xxxx人次，常见慢性病补偿xxxxx人次，外伤补偿xxxx人次。

　　（二）城乡居民医保运行质量指标

　　1、基金使用进度。xxxx年x-x月，全县城乡居民医保补偿基金支出总额为xxxxx.xx万元，占xxxx年当年城乡居民医保筹集基金总额的xx.x%，占城乡居民医保累计可用基金的xx.xx%。

　　2、住院率。xxxx年x-x月，全县参保居民平均住院率为x.x%，与去年同期相比上升x.xx个百分点。参保居民住院补偿xxxxx人次，各级定点医疗机构住院人次分别为市域外xxxx人次、县外市域内xxxxx人次（其中民营医疗机构xxxx人次）、县二级xxxxx人次、县一级民营xxxxx人次、乡镇级xxxxx人次。人次比分别为：市域外：县外市域内：县二级：县一级民营：乡镇级=x：xx：xx：xx：xx。与去年同期相比，住院人次增长率为-x.xx%，其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构住院人次增长率分别为xxx.xx%、-xx.xx%（其中民营-x.xx%）、-xx.xx%、xx.xx%、xx.xx%。

　　3、住院实际补偿比。xxxx年x-x月，全县参保居民住院实际补偿比为xx.xx%。其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构分别为：xx.xx%、xx.xx%（民营xx.xx%）、xx.xx%、xxx.xx%、xxx.xx%。

　　4、住院费用和补偿情况。xxxx年x-x月，全县城乡居民医保住院医药费总额为xxxxx.xx 万元。其中：市域外医疗机构医药费为xxxx.xx万元，占总医药费的xx.xx%；县外市域内医疗机构医药费为xxxxx.xx万元（其中民营xxxx.xx万元），占总医药费的xx.xx%；县二级医疗机构医药费为xxxxx.xx万元，占总医药费的xx.xx%；县一级民营医疗机构医药费为xxxx.xx万元，占总医药费的x.xx%；乡镇级医疗机构医药费为xxxx.xx 万元，占总医药费的x.xx%。与去年同期相比，全县住院总医药费用增长xx.xx%。其中：市域外医疗机构增长xxx.xx%，县外市域内医疗机构增长-x.xx%（民营-xx.xx%），县二级医疗机构增长-x.xx%，县一级民营医疗机构增长xx.xx%，乡镇级医疗机构增长xx.xx%。

　　xxxx年x-x月，城乡居民医保住院总补偿额为xxxxx.xx万元。其中：市域外医疗机构补偿额为xxxx.xx万元，占总补偿额的xx.xx%；县外市域内医疗机构补偿额为xxxxx.xx万元（其中民营xxx.xx万元），占总补偿额的xx.xx%；县二级医疗机构补偿额为xxxxx.xx万元，占总补偿额的xx.xx%；县一级民营医疗机构补偿额为xxxx.xx万元，占总补偿额的xx.xx%；乡镇级医疗机构补偿额为xxxx.xx万元，占总补偿额的xx.xx%。与去年同期相比，全县住院总补偿额增长x.xx%，其中：市域外医疗机构增长xxx.xx%，县外市域内医疗机构增长-xx.xx%（民营-xx.xx%），县二级医疗机构增长-xx.xx%，县一级民营医疗机构增长xx.xx%，乡镇级医疗机构增长xx.xx%。

　　5、次均住院费用。xxxx年x-x月，全县次均住院费用为xxxx.xx元。其中：其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构次均住院费用分别为xxxxx.xx元、xxxxx.xx元（民营xxxx.xx元）、xxxx.xx元、xxxx.xx元、xxxx.xx元。与去年同期相比，全县参保居民次均住院费用总体上升xx.xx%。其中：市域外医疗机构次均住院费上升-xx.xx%、县外市域内医疗机构上升xx.xx%（民营-x.xx%）、县二级医疗机构上升xx.xx%、县一级民营医疗机构次均住院费上升xx.xx%、乡镇医疗机构上升xx.xx%。

　　6、按病种付费情况。xxxx年x-x月全县共实施住院按病种付费xxxxx例，按病种付费执行率xx.xx%。其中县二级医疗机构开展xxxxx例、执行率xx.xx%，县一级民营医疗机构开展xxxxx例、执行率xx.xx%，乡镇医疗机构开展xxxxx例、执行率xx.xx%。xxxx年x-x月全县共实施门诊按病种付费xxxxx例，其中xx县人民医院xxxx例、xx县第二人民医院xxxxx例、xx上和医院xxx例、xx县中医院xxxx例。

　　7、门诊统筹运行情况。xxxx年x-x月，全县门诊统筹共补偿xxxxxx人次，县一级民营医疗机构补偿xxxxxx人次，占总补偿人次的xx.xx%；乡镇级医疗机构补偿xxxxxx人次，占总补偿人次的xx.xx%；村级医疗机构补偿xxxxxx人次，占总补偿人次的xx.xx%。

　　xxxx年x-x月，全县门诊统筹补偿额为xxxx.xx 万元，其中：县一级民营医疗机构xxx.xx 万元，占总补偿支出xx.xx%；乡镇医疗机构xxx.xx 万元，占总补偿支出xx.xx%；村级门诊补偿xxx.xx 万元，占总补偿支出xx.xx%。

　　（三）职工医保运行情况

　　xxxx年x-x月份实际参保职工人数xxxxx人，其中：在职xxxxx人，退休xxxxx人。城镇职工社会保险费总收入xxxxx.xx万元，其中：统筹基金xxxx.xx万元，个人账户基金xxxx.xx，医疗救助金xxx.xx万元，公务员补助收入xxxx.xx万元。截止xxxx年x月底基金累计结余xxxxx.xx万元（清算前），其中：医疗保险统筹基金结余xxxxx.xx万元，个人账户基金结余xxxxx.x万元，医疗救助金结余xxx.xx万元，公务员医疗补助基金结余xxxx.xx万元。全县城镇职工医保基金统筹支出xxxx.xx万元，个人账户基金支出xxxx.xx万元，医疗救助金支出xxx.xx万元，公务员医疗补助基金支出xxx.xx万元。全县城镇职工医保基金待遇支出（不含个人账户转移支付）xxxx.xx万元。其中：普通住院xxxx.xx万元、单病种住院xxxx.xx万元、门诊单病种xxx.xx万元、常见慢性病门诊xxxx.xx万元、特殊慢性病门诊xxx.xx万元、普通门诊刷卡个人账户xxx.xx万元，药店购药个人账户xxxx.xx万元。全县参保职工受益xxxxxx人次。其中：普通住院xxxx人次、单病种住院xxxx人次、门诊单病种xxxx人次、常见慢性病xxxxx人次、特殊慢性病门诊xxxx人次、普通门诊刷卡xxxxx人次，药店购药刷卡xxxxxx人次。

　　（四）稽核工作开展情况

　　xxxx年x-x月份共开展病历评审工作x次，涉及全县所有定点医疗机构及x市辖区直补医疗机构。其中xxxx年第三、四季度病历评审共评审病历xxxx份，其中县辖区基本医保xxxx份、市辖区基本医保xxx份，扣除违规补偿款xx.xx万元、扣除违约金xx.xx万元；xxxx年第一季度病历评审共评审病历xxx份，其中县辖区基本医保xxx份、市辖区基本医保xxx份，扣除违规补偿款xx.xx万元（其中市区x.xx万元），扣除违约金xx.xx万元。及时签订协议书。在省、市统一“基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）管理服务协议”未出台之前，县医保局委托县医保中心xxxx年x月xx日召及时开了全县医疗机构和零售药店“协议培训会”，签订协议书，保证了协议的“年度延续性”和“违约执行性”。xxxx年x月按照省、市统一“基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）管理服务协议”内容调整了我县服务协议书，做到内容与市统筹一致。与县辖区xx家定点医疗机构（包含卫生服务所、口腔门诊）、xx家社区卫生服务站、xxx家村卫生室、xxx家协议定点零售药店签订《x市xx县基本医疗保险定点医疗机构医疗（定点零售药店）服务协议》和《x市xx县基本医疗保险定点医疗机构医疗（定点零售药店）服务补充协议》。xxxx年上半年共开展稽查、督导活动xx余次，稽查、督导定点医疗机构xxx家次，其中县级医疗机构x家、乡镇xx家、民营xx家、药店xx家。针对稽查结果，严格按照文件要求及xxxx年服务协议规定处罚了x家医疗机构，追回补偿基金xx.xx万元；扣罚违约金xx.xx万元。

　　（五）慢特病工作开展情况

　　上半年开展x次慢性病人员集中鉴定工作，最终鉴定合格xxxx人次；建档立卡农村贫困人口慢性病鉴定合格xxx人次；日常特殊病办证xxx人次，共计鉴定慢性病合格xxxx人次。

　　（六）医保扶贫工作开展情况

　　一是积极做好贫困人口参保及参保代缴工作。根据医保扶贫总体要求，对所有建档立卡农村贫困人口参保，按照“全面、确保、及时”原则，xxxx年为我县xxxxx人建档立卡农村贫困人口参保及参保代缴。目前所有贫困人口和边缘户享受医疗保障待遇；二是开展贫困人口慢性病鉴定工作。开展绿色通道，充分发挥医供体牵头单位作用，按照简化流程、上门服务、应办尽办原则，截至xxxx年x月底已累计办理贫困人口慢性病xxxxx人次；三是全面落实“xxx”和“xxx”政策，努力提高贫困人口就医实际补偿比，切实减轻贫困人口经济负担。xxxx年x-x月建档立卡农村贫困人口享受综合医保补偿待遇xxxxx人次，其中：门诊补偿xxxxx人次，住院补偿xxxx人次；医药费用xxxx.xx万元，其中：门诊医药费用xxxx万元，住院医药费用xxxx.xx万元；各项基金累计补偿xxxx万元，其中：门诊累计补偿xxxx.xx万元，住院累计补偿xxxx.xx万元；居民医保补偿xxxx.xx万元，其中：门诊补偿xxxx.xx万元，住院补偿xxxx.xx万元；大病保险补偿xxx.xx万元，其中：门诊大病保险补偿xx.xx万元，住院大病保险补偿xxx.xx万元；医疗救助xxx.xx万元，其中：门诊医疗救助xxx.xx万元，住院医疗救助xxx.xx万元；“xxx”财政兜底补偿xx.xx万元，其中：门诊财政兜底x.xx万元，住院财政兜底xx.xx万元。“xxx”补偿额xxx.xx万元。

　　（七）信息建设工作开展情况

　　xxxx年上半年全县医保信息化系统建设稳步发展，信息网络运行平稳，管理软件逐步完善，个人管理系统监管有力。圆满完成疫情防控期内阶段性参保缴费工作；做好医疗救助名单维护前期准备工作；对新生儿绿色通道，只要符合政策规定的均及时给予信息补录；对于扶贫办提供的建档立卡贫困人口的信息，及时与农合平台参合人员信息匹配对照，确保成功匹配的建卡贫困人口能够及时享受相应的贫困人口政策；执行市医保中心在项目匹配对照工作中的要求，指导、解决因系统切换给医疗机构具体经办人员带来的不解及困惑。

　　（八）公费医疗工作完成情况

　　xxxx年上半年，全县享受公费医疗待遇人员xxx人其中：离休人员xx人，六级以上残军xxx人。截止到x月底县财政拨入公医经费xxx万元。 底享受公费医疗报补xxxx人次，报补支出额 xxx.xx万元，其中：公费医疗科报补xxx人次，报补支出额xx.xx万元，医疗机构报补xxxx人次，报补支出额xxx.xx万元。

　　（九）做好新型冠状病毒肺炎救治保障工作

　　新冠肺炎疫情爆发以来，xx县医保中心迅速行动，确保疫情期间工作平稳有序。一是发挥兜底保障功能。确定的疑似、确诊患者所发生的医疗费用，在基本医保、大病保险和医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。二是严格新增对照编码管理。积极执行省下发的新增新型冠状病毒感染肺炎病种对照编码，做好信息系统维护工作，同时将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。所有临时新增的药品和医疗服务项目不设个人先付比例，不受限定支付标准限制。三是取消异地转外支付比例调减规定。对新型冠状病毒感染肺炎异地就医患者先救治后结算，由就诊医院向就医地或参保医保经办机构提供患者信息，参保地医保经办机构为患者做好备案工作，减少患者流动带来的传染风险。医保报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，原则上通过调整信息系统实现直接结算。四是做好台账管理，有序开展结算。要求定点医疗机构对确诊患者、疑似患者、在医疗机构发热门诊就诊确定留院观察人员和首诊隔离观察人员发生的医疗费用，按照统一登记格式进行记账；对未通过系统直接结算的医药费用，按照临时性医保结算政策进行结算。