门诊规定病种定额费用分析——基于山东省立医院医保管理实践

以“协议管理”、“目标化管理”和“分级管理”等医保管理文件中的相关内容为标准,山东省立医院制定了济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种(以下简称门规)的就医管理制度,通过201O、2011两个医保年度门规数据的对此分析、临床医疗反馈和患者满意度调查,证明医院制定的门规管理措施是有效的,达到了基本治疗的目标。但是由于门规定额偏低,门规病种仍然是医院管理的难题。

医家之言黼

门诊规定病种定额费用分析基于山东省立医院医保管理实践孙桂芳李彦博(山东省立医院济南 2 0 2 ) 50 1

【要】以“摘协议管理”“、目标化管理”和“分级管理”等医保管理文件中的相关内容为标准，山东 省立医院制定了济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种 (以下简称门规 )的就医管理制度，通过2 1、 0 O 2 1两个医保年度门规数据的对此分析、临床医疗反馈和患者满意度调查，证明医院制定的门规管理措 01施是有效的，达到了基本治疗的目标。但是由于门规定额偏低，门规病种仍然是医院管理的难题。

【关键词】门规管理；基本医疗

【中图分类号】F 4 .8 9 j 7【 8 0 6 40 1 .文献标识码】 Adi1 . 6/ .s. 7 -3 5 . 0 2. 0 1 o: 0 5 9 jin 1 4 8 0 2 1 1 . 4 s 6

【文章编号】1 7-3 5(O21- 7 5 4 O 1)0 5 - 6 8 2

Qu t s e ay i f sa eEn iis o l i f e, o p tl uf g u .a b oa s Fe An lss e s tt rC i co o Di e f n Or H s ia i n nY n o G a S L (h n o gPo i i optlia,5 0 iS ad n rv ca H si,n n2 0 2 ) n l aJ 1【 s r c] Ac od n ot erlv n dc l n u a c o u nsicu ig“ p n o re n Ab t a t c r ig t h ee a t me ia s rn ed c me t n ldn S o s rAg e me t i

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C t h riat fr dt a up t n e i n g m n) B e o aa

v nls f eo tai t i y(ee f r ee e s ta et r c ma ae e t yt mprt ea a i o upt n n er r o o i sv e . h c i ys t h es r ie m a g m e td t,ci ia e c lfe b c nd t e p te tS s tsa t n s v y i 01 n 01,we e c na e n aa ln c lm dia e d a k a ain’ aif c i ur e n 2 a d 2 1 v h o 0 h v r v d ta em e s r sa e ef c ie a a e r aie h a g t a i r a me t Ho e e, i c a ep o e tt a u e r fe tv nd we h v e lz d t e tr esofb sc te t n . w v r sn e h h

t e q o a o ie s se tt sf rci i sr t e e i s sila d fiut rt emmag me to e f r u ay h u t fd s a e n ii l c i a h rf w. ti tl i c l f e o n yo h a e n ft o h m lrd s a e ie s .

[ ywo ds up t n rvso sds aema a e n, a i me ia Ke r l o tai t o i n i s n g me tb s dcl e p i e c

山东省立医院依照 (南市基的相关条款，制定了一系列医保门标准为： (济综合病种 (高血压、冠心病、 本医疗保险定点医疗机构医疗服务规病种的管理措施，旨在“基本”糖尿病等含一人多种疾病 ) 2 0保 : 80元协议》全省医保定点医疗机构目、 的前提下，为门规患者提供合理、/年/人； 恶性肿瘤治疗： 0 0元 30

标规范化管理 山东省基本医疗必要的医疗服务，并以期达到对门/年/人；、尿毒症透析治疗： 5 0 550保险定点医疗机构分级管理卫生信规统筹资金的有效管理与合理使用。元/年/人； 器官移植抗排异治疗： 用档案考核评价标准》和山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (0 0年版 )等文件 21

1法方

7 0 0/年/人， 00元慢性病毒性肝炎：40 6 0元/年/人；硬

化 5 0肝 0 0元

目前济南市职工医保门规统筹/年/人；性病毒性肝炎合并肝慢

硬化： 0 0元/年/人； 70眼科疾病：【收稿日期】2 1 - - 8 0 9 1 2 【作者简介】孙桂芳，主任护师，山东省立医院医保办主任，主要研究方向：医保管理。

5 0元/年/人； 0结核病： 0 80元/

年/人；精神病： 0元/年/人。 80

叶糟瑜 5圄赢保 7