2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读

2016NCCN临床实践指南解读

中国实用妇科与产科杂志2016年2月第32卷第2期·117·

指南解读

文章编号：1005-2216(2016)02-0117-06

《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读

林仲秋，谢玲玲，林荣春

关键词：子宫；恶性肿瘤；美国国立综合癌症网络Keywords:uterus；malignanttumor；NCCN中图分类号：Ｒ737.3

文献标志码：A

prehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了2016行简要解读。1

近日，美国国立综合癌症网络（NationalCom 表1FIGO2009子宫内膜癌分期

分期Ⅰ

肿瘤局限于子宫体

肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层肿瘤浸润深度≥1/2肌层

肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤局部和(或)区域扩散肿瘤累及浆膜层和(或)附件阴道或宫旁受累

盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移盆腔淋巴结阳性

腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜

远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

Ⅰa

定义

NCCN子宫肿瘤临床实践指南。现对新版指南进

2016年指南（第二版）主要更新子宫肉瘤分类

1.1

子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤

将子宫肉瘤重新分为低级别

ⅡⅢ

Ⅰb

ⅢaⅢc

（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。1.21.31.4

激素治疗

可用于雌、孕激素受体（ER/PR）

ⅢbⅢc1Ⅲc2

阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。

放疗范围

Ⅳ

疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。

新辅助治疗

全子宫切除术后的阴道近距离放对于怀疑或有肉眼可见宫颈受

Ⅳa

表2FIGO2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质

肉瘤分期

分期肿瘤局限于子宫肿瘤最大直径≤5cm肿瘤最大直径＞5cm肿瘤扩散到盆腔侵犯附件

侵犯子宫外的盆腔内组织肿瘤扩散到腹腔一个病灶多个病灶

侵犯盆腔和（或）主动脉旁淋巴结肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠Ⅰa

定义

侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。2

分期

Ⅱ

ⅠbⅡa

采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌

和子宫肉瘤的分期标准（见表1～2）。

Ⅲ

ⅡbⅢaⅢcⅣa

ⅢbⅣ

DOI：10.7504/fk2016010102

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120

电子信箱：lin-zhongqiu@http://doc.guandang.net

注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅是子宫底突向腹

腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同

2016NCCN临床实践指南解读

·118·中国实用妇科与产科杂志2016年2月第32卷第2期

3治疗

育功能，可根据上述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。

MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75～80Gy/按宫旁剂量）（2B级证据）再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗，若患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。

怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行全子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁）无法切除者，可行放疗+阴道近距离放疗±化疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据化疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：可行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性全子宫+双附件切除。3.1.3

完成初始手术分期后的治疗

Ⅰ期患者的

怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或

对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检

查包括血常规、内膜活检及X线胸片，非必要性检查包括肝肾功能检查、生化检查。如患者年龄＜史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。3.13.1.1

子宫内膜样腺癌的治疗保留生育功能的指征和方法

50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族

保留生育功

宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已

能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。3.1.2

不保留生育功能患者的初始治疗

对于子

宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯宫颈，肿瘤超出子宫外。

肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下文。若需保留生

术后治疗需结合患者有无高危因素，高危因素包括：年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润，见图1。Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化，见图2。Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见图3。

分期高危因素

无有无有

随访

随访或阴道近距离放疗

随访或阴道近距离放疗随访或阴道近距离放疗

随访或阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗

随访或阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗

阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗或随访盆腔放疗和（或）阴道近距离放疗±化疗

图1子宫内膜样腺癌Ⅰ期患者的术后处理

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中国实用妇科与产科杂志2016年2月第32卷第2期

切缘及淋巴结均阴性切缘和（或）淋巴结阳性

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