老年健康与医养结合服务管理工作规范

一、 服务对象

辖区 65 岁及以上老年人。

二、 服务内容

（ 一） 为 65 岁及以上老年人提供医养结合服务。 基层医疗卫生机构结合老年人健康体检结果， 每年对辖区 65 岁及以上居家养老的老年人提供 2 次医养结合服务， 并填写《老年人医养结合服务记录表》 （ 见附件 1 ） 。

服务内容包括： 血压测量、 末梢血血糖检测、 康复指导、 护理技能指导、 保健咨询、 营养改善指导等。 对高龄、 失能、 行动不便的老年人提供上门服务。

（ 二） 为 65 岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。

1 .初筛： 基层医疗卫生机构在开展老年人健康管理服务项目 时， 通过《国家基本公共卫生服务规范（ 第三版） -老年人健康管理服务规范》 的《老年人生活自理能力评估表》 筛选出可能失能的服务对象， 并告知其可申请开展健康评估与健康服务。

2.能力评估： 基层医疗卫生机构从老年人能力（ 具体包括日 常生活活动能力、 精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力） 和老年综合征罹患等维度， 每年对辖区内提出申请的 65 岁及以上老年人进行能力评估（ 见附件 4） 。

3.健康评估： 基层医疗卫生机构对经过能力评估判定为失能的老年人开展健康评估（ 见附件 5） 。

4.健康服务： 对经过健康评估的失能老年人及照护者每年提供至少 1 次个性化健康服务， 并填写《失能老年人健康服务记录表》 （ 见附件 2） 。 健康服务内容包括压疮预防及护理指导、 跌倒预防及居家照料指导、 烫伤预防指导、 窒息/误吸风险预防及护理指导、坠床预防及护理指导、 脑卒中健康指导、 吞咽功能障碍健康指导、 管路滑脱预防及护理指导、 创伤护理指导、 慢性病健康管理、 用药指导、 功能锻炼、 饮食指导、 心理支持等。

三、 服务流程

（ 一） 医养结合服务。

（ 二） 失能老年人健康评估与健康服务。

四、 服务要求

（ 一） 摸清底数。 要加强与民政、 派出所、 村（ 居）委会等协作， 全面掌握辖区内失能老年人相关信息。

（ 二） 广泛宣传。 加强老年健康与医养结合服务的宣传教育， 提高老年人对健康服务的知晓率和依从性。

（ 三） 加强培训。 加强老年健康与医养结合服务管理服务人员技能培训， 提升基层医疗卫生机构人员管理水平和服务水平。

（ 四） 中医药服务。 积极探索应用中医药方法为老年人提供养生保健、 疾病防治等健康指导。

（ 五） 信息管理。 将老年健康与医养结合服务信息纳入各区县基本公共卫生服务管理平台， 做好相关数据信息的及时更新、 上报、 运用等工作。 各区县于每年xx月xx日 和次年x月x xx日 前将半年和年度老年健康与医养结合服务相关数据（ 见附件 3） 报送市卫生健康委， 数据要求准确、 真实。 （ 联系人：xxx， 电话： xxxx， 电子邮箱：xxxx@qq.com）

五、 工作指标

（ 一） 65 岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内 65 岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内 65 岁以上老年人总数× 1 00%。

（ 二） 65 岁以上失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数× 1 00%。

附件： 1 .老年人医养结合服务记录表

2.失能老年人健康服务记录表

3.老年健康与医养结合服务管理情况统计表

4.《老年人能力评估标准（ 试行） 》

5.《失能老年人健康评估表和健康指导内容（ 试行） 》