放射诊疗许可校验申请表新版(样表)

放射诊疗许可校验申请表新版(样表)

上海市放射诊疗许可校验申请表

申请单位：

填表日期：

（公章） 上海市XX医院 2011 年 3 月 1 日

上海市卫生和计划生育委员会制

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填 写 说 明

一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定

代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打

√ 。

五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电

压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工

作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照

有关标准计算得出。

八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最

大使用量。

九、 本申请表一式三份。

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放射诊疗许可校验申请表

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装置名称 医用

直线电子加 速器 DR

型号 Price Digital Diagnost

生产厂家 西门子 飞利浦

设备编号 Jd100020 30918827

主要参数 15MeV 150kV 1000mA

所在场所 加速器机房 放射科 1 号 机房

射 线 装 置

核素名称 Tc-99m

用途 显像

物理状态 液体

最大等效年 操作量(Bq) 6.1E10

最大等效日 操作量(Bq) 3.2E7

操作场所 核医学科

非 密 封 型 放 射 性 同 位 素

工作场所 级别(个数)

甲级 √ ( 1 □

)

乙级 □(

)

丙级 □(

)

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密 封 型 放 射 性 同 位 素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

编号 含 密 封 源 装 置

装置名称

型号

生产厂家

核素 名称

放 射 源 活度 活度测量 (Bq) 日期

所在 场所

装置名称 SPECT

型号 Alice

生产厂家 西门子

产地 德国

所在场所 核医学科

核 医 学 操 作 设 备