糖尿病酮症酸中毒的护理2

糖尿病酮症酸中毒的护理

酮症酸中毒是一种发 展迅速、病情凶险的 糖尿病急性并发症

酮症酸中毒的定义和发病机制

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员 和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产 生大量分解产物——酮体(包括乙酰乙 酸、β-羟丁酸、丙酮)在血液中堆积，引 起血酮水平升高，称为酮血症，其临床 表现称酮症。

当代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮 体进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调 节能力而发生代谢性酸中毒时称糖尿病 酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体 强阳性外，血ph值下降，血二氧化碳结 合力小于13.5mmol/L。如病情严重时可 发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见 的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。

诱因

2型糖尿病在某些诱因下也可发生： ① 胰岛素、口服降糖药剂量不足或治 疗中断 ② 感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃 肠道感染为多见。 ③ 生理压力(手术、妊娠、分娩、外 伤、过度劳累、精神创伤等) ④ 饮食不当

临床表现

早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病 症状加重。 中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、 尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大 (Kussmaul呼吸)呼气中出现烂苹果味 (丙酮所致)。 后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血 压下降、休克、昏迷，以致死亡。

糖尿病酮症酸中毒指标

(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为 强阳性。 (2)血。血化验常有以下异常： ①高血糖。多数为16.7~27.8mmol/L;有 时可达33.3~55.5mmol/L以上。 ②高血酮。定性强阳性。 ③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于 高乳糜微粒血症所致。

④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿 期pH在正常范围，失代偿期低于正常， 二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下， 严重者9.0mmol/L以下。 ⑤电解质。血钠大多降低，少数正常， 血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒 严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4~6 小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排 钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回 细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后， 细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现 低钾。

⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能 以白细胞计数与体温反映有无感染。尿 素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾 功能不全而升高，补液后可恢复。

治疗

1、胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素， 4~6 u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在 0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至 13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS,按照每3~4g 葡萄糖加1 u胰岛素计算的

剂量持续给予，至酮 体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰 岛素8u 左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注 射。 2、补液：补液量根据脱水程度及心功能情况 决定，一般为体重的10%左右，第一天补液总 量不超过4~6L为宜，严重脱水病人可补至6~ 8L。

补液速度按先快后慢的原则进行。开始治疗 的第1、2小时补液速度为每小时500~1000ml, 如无心衰，开始时补液速度可较快，在2小时 内输入1~2L,以迅速补充血容量，改善周围 循环和肾功能。头4小时补总量的1/4~1/3,头 8~12小时补总量的1/2~2/3,加上尿量，在24 小时内补足。老年人尤其心功能不全者，补液 速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输 液过快过量而发生肺水肿。 3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度 缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至 少持续一周，并监测血钾水平。

4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过 早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗 后即可纠正，无需补碱，ph<7.1的严重酸中毒 者予碳酸氢钠静滴。 5、治疗诱因及并发症：积极抗感染，纠正脱 水、休克、心衰等严重并发症。

护理要点

病情监测：在原有糖尿病的临床表现基 础上，出现显著软弱无力、极度口渴、 尿量曾多伴纳差、恶心、呕吐、头痛及 意识改变者应警惕酸中毒的发生，应向 医生报告并供以及早处理。 护理措施：①严密观察患者血压、心率、 呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、 尿酮体、血气分析及电解质，每0.5~1小 时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量， 每2小时查尿糖和酮体1次，2~4小时查 血糖及电解质1次。

②吸氧，对昏迷病人应注意吸痰以保持 呼吸道通畅。 ③绝对卧床休息，注意保暖，使体力消 耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分 解。 ④快速建立静脉通道，准确迅速地执行 医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时 液体入量。 ⑤协助处理并发症，尤其是老年患者， 应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、 肾功能衰竭等。

⑥饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓 解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。 ⑦基础护理：第一做好口腔及皮肤护理， 保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、 拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性 患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病 人置尿管，胃扩张者留置胃管。 ⑧心理护理：此期病人因对医治知识的 缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人 员应予关心、安慰作好解释工作。